结直肠癌单纯肝转移患者的治疗选择
关于化疗能给治疗带来什么，目前还存在争议，但现在其是一个标准治疗。当我们把患者作为一个整体来考虑时，我们必须考虑全面：那些初始可切除的患者，或者初始不可切除但可通过化疗改变的患者，或者至少是那些有切缘阳性风险的患者。
一方面，对于初始可切除的患者，EPOCH试验（NCT01483027）和Ⅱ/Ⅲ期JCOG0603试验均显示围手术期使用FOLFOX方案（5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂）可降低复发率。然而，两项试验都没有显示出生存益处。我们可能可以从几个不同的角度来看，但化疗的主要目标之一是提高患者的治愈率和降低复发风险。生存是金标准，这也是我们想要展示的。而事实上，患者可以继续通过其他疗法得到挽救，这证明了这一标准对于任何一个单独的研究来说可能都太高了。
目前，围手术期化疗仍然是一个治疗标准，方案通常选择FOLFOX或卡培他滨加奥沙利铂（CAPOX）。也有其他研究在治疗可切除的患者时添加靶向药物，但迄今为止，这些研究均没有显示出任何改善，例如，西妥昔单抗没有显示出改善。因此，我们不建议在可切除的疾病中提前使用。
另一方面，对于初始不可切除的单纯肝转移的结直肠癌患者，治疗方法的选择在不断扩大。我们已经看到，三联疗法（如FOLFOXIRI或FOLFIRINOX）的使用增加。使用三联疗法可使患者具有非常高的缓解率。也有一些数据表明，在FOLFOX中加入贝伐珠单抗可以提高缓解率，并可能保护肝脏。随着我们学会如何更好地使用治疗方法，我们有了更多的选择；而搞清楚应用时机以及正确的使用剂量，仍是一项挑战，亟待解决。
探索三联化疗方案选择的试验有哪些？
在Ⅱ期OLIVIA试验（NCT00778102）中，患者接受FOLFOXIRI方案和贝伐珠单抗治疗，我们发现三联化疗比双联化疗有更高的R0切除术率。我们还不知道这能否转化为长期结果的改善。然而，如果你相信手术能给患者带来最好的长期生存，那么对于那些最初不能切除、但体能状态较好可以接受三联化疗的患者来说，这无疑是一个可行的选择。
日本也有数据在研究在为RAS野生型患者选择三联疗法时应该使用哪种生物制剂。贝伐珠单抗还是西妥昔单抗更好？基于2021 ASCO年会上公布的DEEPER研究（JACCRO CC-13; UMIN000018217）数据，二者有相似的缓解率，这可能会令人惊讶。我们使用抗EGFR药物得到了可更深的缓解，但是接受高质量切除的患者数量没有区别。在这个领域并不一定有一个首选的药物，我个人倾向于贝伐珠单抗，但我们可以根据患者需要达到缓解的程度以及患者群体来逐个研究。
哪些患者特点有助于指导治疗决策？
首先，要判断患者的肝脏中有多少转移灶，然后再看其他风险因素。患者是同步肝转移还是异时性肝转移？患者的基因突变状态及不良预后因素如何？例如，患者是否有RAS突变或BRAF突变？我们对原发性肿瘤了解多少？肿瘤是否完整？是可切除还是淋巴结阳性？
双叶病灶、转移和突变都是不好的预后因素。具有这些特征的患者更有可能提前接受化疗，即使这些肿瘤是可切除的。我们不知道这是否是获得长期疗效的最佳方法，但一般而言，我们的做法通常是在手术前进行化疗。
我们会尽量限制手术期间化疗。如果患者当时是可切除的，其目标是不超过2~3个月的时间。每6~8周给患者做一次扫描来重新评估，因此，需要肝胆外科医生参与。即使怀疑肿瘤为不可切除，讨论是否可以采用门静脉栓塞或其他可及的技术也是值得的。
最近有无其他试验对扩大这些患者的治疗选择起到了关键作用？
循环肿瘤DNA（ctDNA）是具有潜力的标志物。目前有多项研究表明，术后存在ctDNA是预后较差的指标，而术后ctDNA阴性则预示预后较好。
最理想的情况是，我们需要完成随机研究，向我们展示如何利用这些信息，以及如何充分利用这些信息。鉴于我们并未充分证明术后化疗对生存有益处，那么对于ctDNA阴性的患者，是否可以忽略化疗？对于ctDNA阳性的患者，是否有提升治疗的空间？是否会改善长期结果？目前正在进行的研究有望回答这些问题。
