胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，是仅次于肺癌和肝癌的第三大常见恶性肿瘤，2010年我国胃癌新发病例40.5万，占全球胃癌发病的42.6%，有32.5万死于胃癌[1]。由于胃是人体非常重要的消化器官，当其发生恶性肿瘤病变时，主要的症状是消化道症状，常见症状包括：上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、黑便、早饱等，随之而来的也是营养问题的高发生率。Pan[2]等的多中心研究表明，以BMI≤18.5kg/m2或血白蛋白＜35g/L为营养不足诊断标准，26%的胃癌患者入院时存在营养不足，抗肿瘤治疗后进行再次评估，营养不足发生率升高至39%；以NRS2002为营养风险筛查工具，40%的胃癌患者在入院时存在营养风险，治疗后进行再次筛查营养风险为65%。于康[3]等的研究表明，胃癌住院患者营养风险发生率61%，营养不足发生率39%。营养风险及营养不足对患者临床结局及住院结局会产生不良影响。在治疗前存在营养不足的患者治疗反应性差[4]，治疗相关副作用发生率增加[4, 5]，活动力下降[4]，生活质量下降[4, 5]，生存期缩短[4, 5]。那么，医学营养治疗能否改善恶性肿瘤患者的结局？一项对进展期肿瘤患者的营养干预研究显示，没有抗肿瘤治疗，仅在基础的症状治疗上给予积极营养支持治疗，患者的生存期显著延长[6]。对于存在中重度营养不良胃肠道手术患者，给予积极营养干预降低围手术期死亡率，降低并发症发生率[7]。在常规抗肿瘤治疗基础上给予恰当的营养干预，能够显著提高生活质量[8]。
然而，对于没有营养风险或营养不足的患者，给予营养治疗，不但不利于预后，可能增加并发症发生风险[9]。因此客观评价肿瘤患者的营养状态十分重要，评价后如何进行干预也需要有路径规范可循。医学营养治疗是指临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施。包括对患者进行个体化营养评估（营养风险筛查及营养评定）、诊断、以及营养治疗方案的制定、实施及监测[10]。有研究表明营养支持小组按照医学营养治疗路径进行常规工作，对肿瘤患者的营养治疗有利于改善患者的临床结局及住院结局[11]。其中营养风险筛查是重要的起始步骤，营养风险是指现有的或潜在的与营养有关的导致患者出现不良临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险[12]。ESPEN推荐应用NRS2002营养风险筛查量表对所有住院患者进行常规筛查[12]。如果存在营养风险，进行营养评定，包括：病史、膳食史调查、体格检查、人体测量、人体成分分析、实验室检查，根据评估结果制定营养支持治疗计划。营养干预手段包括：营养教育（营养咨询、饮食指导、饮食调整）、肠内营养（管饲、口服营养素补充）、肠外营养（补充性肠外营养、全肠外营养）。无论哪种治疗手段，均应保证营养素的目标需要量。对于恶性肿瘤患者的能量需求，可按拇指法则进行估算[13]，对于能够下床活动的患者，按25-35kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按20-25kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量[13]。蛋白质按1-2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）计算需要量[13]。
由于早期胃癌发生营养风险的概率很低，常不需要营养治疗，而中晚期胃癌则相反，很大程度上需要积极的医学营养治疗。根据不同的临床治疗情况，所应用的营养治疗手段也不同，主要分为以下数种情况：局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗、胃癌围手术期营养治疗、术后辅助化（放）疗的营养治疗、不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息性化（放）疗的营养治疗、无抗肿瘤治疗措施晚期胃癌的营养治疗、终末期胃癌的营养策略。
局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗：此期患者主要是T3、T4期，治疗目的是通过新辅助化（放）疗提高R0手术率，因此是以根治为目的的，要保证每日营养素的目标需要量，以维持理想体重并保持稳定，从而更好地耐受化疗及手术。此期患者大部分由于胃部肿瘤病变较严重，从而影响正常进食，常存在营养风险或营养不足，需给予积极的医学营养治疗。如果患者能够进流食，没有完全梗阻，但摄入量不能满足目标需要量，可以给予营养教育联合口服营养素补充。研究证明癌症治疗期营养教育可以改善患者预后，包括提高摄入量，减少治疗相关副作用，提高生活质量[14, 15]。Meta分析表明口服营养素补充可以改善住院患者的营养素摄入量，增加体重，降低并发症发生风险，降低死亡率[16]，缩短住院时间，降低住院费用[17]。如果患者在经营养教育联合口服营养素补充，仍不能满足目标需要量，建议尽早置入空肠营养管行管饲营养，可行胃镜引导下经鼻空肠营养管置入。有研究表明管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低，从而改善患者预后[18]。如果患者不同意实施置管，建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。
胃癌围手术期营养治疗：评估术前的营养状况，如存在重度营养风险，主要指标包括：6个月内体重丢失大于10%，SGA评定为 C级，BMI＜18.5kg/m2，ALB＜30g/L（无肝肾功能损害证据），符合其中之一，建议给予术前营养支持10-14天，再行手术治疗[19]。营养治疗手段包括营养教育联合口服营养素补充或肠外营养，如果患者营养教育联合口服营养素补充不能达到目标需要量的60%，建议给予补充性肠外营养或全肠外营养支持[20]。Wu[7]等研究表明对于伴有中重度营养不良的胃肠道肿瘤患者，术前一周全合一肠外营养支持将降低围手术期死亡率，降低并发症发生率。对于胸腹部大手术前，ESPEN指南建议给予含有免疫营养素（n-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并发症发生风险[19]。推荐术中留置空肠营养管，尤其对于手术前有体重下降，或者预计术后10天内经口摄入量低于60%的患者[19]，以利于术后早期恢复肠内营养，改善营养状况，促进围手术期康复。推荐围手术期实践快速康复外科理念，主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食；术后尽早恢复经口喂养；将营养治疗整合到患者的整体管理中；血糖的有效管理；减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素；早期活动[19]。
术后辅助化（放）疗的医学营养治疗：根治性胃部分或全胃切除术后，大部分患者要经历体重下降，营养代谢受损，部分患者会出现中重度的营养不足。对于拟行辅助化（放）疗的患者，需要给予积极的医学营养治疗，有利于患者术后康复及完成辅助治疗计划，从而提高整体治疗效果。如果患者胃肠道功能恢复，给予营养教育联合口服营养素补充。如果不能满足目标需要量60%超过10天，给予补充性肠外营养支持[19]，以使丢失的体重逐渐恢复，并维持体重稳定。如果患者伴有胃排空功能差（胃瘫），给予行经鼻胃镜引导下空肠营养管置入，进行全肠内营养支持，以满足营养素目标需要量。如果患者在1个月内胃排空功能不能够恢复，建议给予行经皮胃镜引导下空肠造瘘术（PEJ）[19]，行全肠内营养支持，并积极治疗胃排空障碍。
不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息性化疗的营养治疗：在患者可以进流食时，给予营养教育联合口服营养素补充，以满足营养素目标需要量，维持理想体重并保持稳定。如经营养教育联合口服营养素补充不能满足患者目标需要量，并出现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐，建议给予空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻空肠管置入，或经皮胃镜引导下空肠管置入（PEJ）。如果患者空肠管不能够置入，或者患者拒绝管饲，可以考虑内镜下记忆性支架置入，继续给予营养教育加口服营养素补充。
无抗肿瘤治疗措施的晚期胃癌的营养治疗：当患者无手术、放疗、化疗指证，病情持续进展，预期患者生存期超过3个月，可行积极地营养支持，以提高患者生活质量，延长生存时间。对这部分患者，有研究表明，积极地营养治疗能够提高患者的生活质量，延长生存时间[6]。营养支持治疗方法包括：营养教育联合口服营养素补充（推荐高能量、高蛋白、软烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。不能满足目标需要量时，给予管饲营养，或记忆性支架置入。如果患者不能通过肠内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估患者的预期生存期，如果超过3个月，给予肠外营养支持。如果不足3个月，按终末期胃癌患者营养治疗策略进行。
终末期胃癌的营养策略：评估患者生存期因为疾病本身进展不足3个月，不建议积极地营养治疗，如果能够口服，给予充分的口服营养素补充治疗，不建议为满足目标需要量的全肠外营养支持，不能带来明确收益，可能带来更高的感染风险及代谢负担[13]。对于这部分患者的营养治疗，需要反复同患者及家属沟通，同时要考虑医学伦理及其他社会问题。如果患者及家属强烈要求进行肠外营养治疗，需要权衡利弊，给予低剂量的肠外营养支持。
在我国，胃癌患者就诊时，约90%为中晚期[1]，合并营养风险比例较高，因此要高度重视患者的医学营养治疗，包括系统性营养评价及科学的治疗路径。从而保持患者理想体重并维持稳定，使患者能够最大程度地耐受抗肿瘤治疗措施，减少抗肿瘤治疗相关并发症，提高生活质量，改善预后。
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