胃癌发病率居所有肿瘤的第五位，死亡率则高居第二位[1]。部分患者在确诊时或在治疗过程中出现远处转移，常见部位包括肝脏、腹膜和区域外淋巴结等。肝是胃癌血行转移最常见的靶器官[2]。胃癌肝转移（gastric cancer liver metastases，GCLM）的总体发生率约9.9%~18.7%，其中同时性GCLM约占73.3%，异时性GCLM占26.7%[3]。胃癌根治术后发生肝转移的中位间隔时间约14个月，中位生存时间约11个月，5年存活率<20%[4]。 GCLM的主要治疗方法是氟尿嘧啶/铂类的双联或三联姑息性化疗，但预后不容乐观，接受全身化疗的GCLM患者的中位生存时间在7到14个月[5]。 目前多数国际指南认为，有转移灶的患者不应该被推荐胃切除术，也不应该在临床试验之外进行转移灶切除[6, 7]。然而，在严格挑选的患者中，对仅有肝转移的胃癌患者进行手术切除，已经有了令人鼓舞的结果。近期有文献对2000年以来发表的相关文章进行了系统回顾，共纳入29项研究，结果显示五年生存率为29.1%，中位生存时间为31.1个月。有8项研究比较了肝脏手术与姑息治疗，提示手术切除与总生存率显著改善有关[8]。 哪些GCLM患者适合接受肝脏手术治疗？现有的GCLM分型系统，如同时性/异时性分类、日本《胃癌治疗指南》H分型系统，对此指导价值有限。因此，2019年《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识》提出了一种新的临床分型体系：C-GCLM分型（Chinese Type for Gastric Cancer Liver Metastasis），以利于临床制定诊疗决策（图1，表一，图2）[9]。 图1 胃癌肝转移临床分型 表1 胃癌肝转移C-GCLM分型 图2 胃癌肝转移初诊流程图 肝切除术治疗GCLM的预后影响因素有哪些？多数研究提示肝转移发生的时间显著影响预后，同时性肝转移患者五年生存率约为23.5%，异时性肝转移患者为29.2%[8]。除此之外，年龄的增加、肝转移灶单发、肝脏单侧受累、肝转移灶最大尺寸<5厘米、原发灶T分期在2以下、淋巴结转移阴性也可能提示较好的预后[10-12]。 然而，大多数现有的证据是回顾性的。目前为止，只有一项探索手术切除对四期胃癌患者疗效的RCT研究发表。AIO-FLOT 3试验结果指出，胃癌伴转移患者在接受新辅助化疗后再进行手术切除和术后化疗，有明显的生存获益。值得注意的是，该研究包括了肝外转移患者（7%的患者有腹膜转移）；此外，胃食管交界处的肿瘤患者也被纳入研究[13]。 除此之外，目前尚无法对独立于化疗的手术作用作出结论。新辅助化疗已被证明对改善GCLM生存至关重要。仅有7项研究报告了接受术前化疗的患者比例，仅有3项研究探讨了其对预后的影响。Komeda等人报告，在比较新辅助化疗和直接切除术时，生存率没有差异[14]。在Takemura等人发表的研究中，28%的病例进行了术前新辅助化疗，但没有提到关于适应症的细节，也没有提到接受新辅助化疗的同时性和异时性肝转移患者的比例[15]。因此术前新辅助化疗人选可能是根据较重的疾病负荷来选择的。近两年随着靶向及免疫治疗药物的不断出现，肝切除围手术期的系统治疗模式也发生了显著变化，然而目前尚无这些系统治疗联合肝切除术局部治疗对GCLM预后的影响报道。 现阶段的研究结果显示，精心挑选的仅有肝转移的胃癌患者接受肝脏手术有潜在的生存获益。鉴于现有研究的局限性，建议多学科团队对GCLM患者逐个讨论，尤其是存在有利预后因素的情况下，以期为这些患者提供长期生存的机会。 参考文献： 1. Globocan Observatory, W., Cancer Today—World. Int. Agency Res. Cancer, 2019. 1: p. 1-2. 2. D'Angelica, M., et al., Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma. Ann Surg, 2004. 240(5): p. 808-16. 3. Wang, W., et al., Prognostic significance of radical surgical treatment for gastric cancer patients with synchronous liver metastases. Med Oncol, 2014. 31(11): p. 258. 4. Xiao, Y., B. Zhang, and Y. Wu, Prognostic analysis and liver metastases relevant factors after gastric and hepatic surgical treatment in gastric cancer patients with metachronous liver metastases: a population-based study. Ir J Med Sci, 2019. 188(2): p. 415-424. 5. Kang, Y.K., et al., nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017. 390(10111): p. 2461-2471. 6. De Manzoni, G., et al., The Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) guidelines for gastric cancer staging and treatment: 2015. Gastric Cancer, 2017. 20(1): p. 20-30. 7. Smyth, E.C., et al., Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2016. 27(suppl 5): p. v38-v49. 8. Granieri, S., et al., Surgical treatment of gastric cancer liver metastases: Systematic review and meta-analysis of long-term outcomes and prognostic factors. Crit Rev Oncol Hematol, 2021. 163: p. 103313. 9. Zhang, K. and L. Chen, Chinese consensus on the diagnosis and treatment of gastric cancer with liver metastases. Ther Adv Med Oncol, 2020. 12: p. 1758835920904803. 10. Qiu, J.L., et al., Hepatic resection for synchronous hepatic metastasis from gastric cancer. Eur J Surg Oncol, 2013. 39(7): p. 694-700. 11. Kinoshita, T., et al., Multicentre analysis of long-term outcome after surgical resection for gastric cancer liver metastases. Br J Surg, 2015. 102(1): p. 102-7. 12. Song, A., et al., Surgical resection for hepatic metastasis from gastric cancer: a multi- institution study. Oncotarget, 2017. 8(41): p. 71147-71153. 13. Al-Batran, S.E., et al., Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol, 2017. 3(9): p. 1237-1244. 14. Komeda, K., et al., High survival in patients operated for small isolated liver metastases from gastric cancer: a multi-institutional study. World J Surg, 2014. 38(10): p. 2692-7. 15. Takemura, N., et al., Long-term outcomes after surgical resection for gastric cancer liver metastasis: an analysis of 64 macroscopically complete resections. Langenbecks Arch Surg, 2012. 397(6): p. 951-7.
