4月26-27日，“中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会”于济南召开。大会首日，2024版《CSCO胃癌诊疗指南》更新要点重磅公布，多个新药物、新研究进展新增列入指南，引发关注。
2024版 CSCO胃癌诊疗指南更新：
双艾方案开启AFPGC精准治疗新时代
随着肿瘤治疗领域的不断发展，CSCO定期更新其诊疗指南，以确保患者能够获得最新、最有效的治疗方案。如同往年，2024版CSCO胃癌诊疗指南如期更新，以反映当前领域内最新科研成果和临床实践经验，更好地指导临床。
在晚期胃癌一线治疗领域，CSCO胃癌诊疗指南新增推荐Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX方案，用于产甲胎蛋白（AFP）胃或胃食管交界处腺癌的一线治疗（II级推荐）。
图1 胃癌罕见亚型一线免疫治疗更新要点
针对此次新指南中关于产甲胎蛋白胃癌（AFPGC）一线治疗联合方案Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX的推荐，主要是基于北京大学肿瘤医院张小田教授团队近期开展的一项前瞻性研究探索。该研究在2024年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上首次公布。该研究成功为这一难治性肿瘤的治疗提供了新的视角，且被列入2024版CSCO胃癌诊疗指南，也为未来临床研究和实践指明了方向。
靶免联合，协同增效：双艾联合SOX为AFPGC提供有效治疗选择
AFPGC作为一种罕见且预后较差的胃癌亚型，对传统化疗反应不佳，迫切需要新的治疗方法。在既往开展的一项105例AFPGC患者的回顾性研究中，张小田教授团队发现血清AFP的动态变化可作为一个预测疗效的标志物，与预后有关。入组患者接受以铂类或紫杉类为基础的两药方案或三药方案，结果显示，AFP≥160 ng/mL患者的客观缓解率（ORR）显著低于AFP＜160 ng/mL患者（30.4% vs 68.3%）。此外，一例接受阿帕替尼治疗的患者，AFP从2000 ng/mL降至400 ng/mL，结合AFPGC特点，张小田教授团队认为抗血管生成药物和多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可能在治疗这种侵袭性胃癌亚型方面有很大的潜力。
在既往回顾性研究的基础上，张小田教授团队进一步开展了阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗和SOX方案一线治疗AFPGC的前瞻性研究。该研究是一项单臂、多中心、II期临床试验（NCT04609176），共纳入了36例≥18岁的III-IV期不可切除或转移性G/GEJ腺癌患者接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗和SOX方案治疗，这些患者既往未经系统治疗，且均血清AFP水平超过2倍上限正常值（ULN）或免疫组化AFP阳性。
研究结果显示，在35例可评估的患者中，未确认的ORR为66.7%，确认的ORR为55.6%，疾病控制率（DCR）高达86.1%。中位随访时间为6.4个月，12个月无进展生存（PFS）率和总体生存（OS）率分别为42.1%和63.7%。在安全性方面，91.7%（33例）的患者发生了治疗相关不良事件（TRAEs），其中36.1%（13例）经历了3级或更高级别的TRAEs。最常见的3级或更高级别TRAEs包括中性粒细胞计数降低、高血压和腹泻。此外，44.4%（16例）的患者出现了任何级别的免疫相关不良事件（irAEs）。研究中未发现新的安全信号。
上述数据表明，联合方案阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX在AFPGC患者中显示出了显著的抗肿瘤活性及可控的安全性。与既往AFPGC患者接受传统化疗的疗效相比，这些数据表现出显著的改善。传统化疗的ORR通常低于30%，而DCR和生存率也较低。无疑，该研究的成功为AFPGC患者提供了一种新的治疗选择。这一研究之所以能取得成功，可能与以下几方面原因分不开。
从疾病特征来看，AFPGC是一种具有特殊生物学特性的胃癌亚型，特点是对化疗不敏感，预后差，且容易发生肝转移和淋巴结转移。临床前研究表明，AFPGC在形态学上部分肿瘤组织存在肝细胞癌分化，临床前研究表明它在肿瘤微环境、转移途径、生物学行为上具有类似肝癌的特点。因此，上述研究采用的方案借鉴了肝癌的治疗思路（免疫治疗+靶向治疗），在化疗联合免疫治疗的基础上加用抗血管生成药物，是其取得成功的关键因素之一。
在联合方案中，阿帕替尼作为靶向血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）的TKI，高度集中作用于VEGFR2，抑制肿瘤血管生成，改变肿瘤微环境，但不阻断VEGFR3导致免疫抑制，可为免疫治疗药物卡瑞利珠单抗提供更好的作用环境。SOX方案（替吉奥+奥沙利铂）作为化疗方案，能够直接杀伤肿瘤细胞。这三种药物的联合使用，理论上能够发挥协同作用，从不同机制上增强抗肿瘤效果。
需要指出的是，当前研究的样本量较小，未来需扩大样本量进行随机对照研究，以验证当前研究结果的普适性。同时，还需要进一步探索不同患者亚群的治疗效果，确定最佳的治疗人群。此外，研究AFP水平与治疗效果之间的关系，以及针对合并人表皮生长因子受体2（HER2）阳性患者是否需要加上抗HER2治疗也是重要的研究方向。这些探索有助于优化治疗方案，提高治疗效果，减少不必要的副作用，同时精准地识别出更有可能从这一联合治疗方案中获益的患者群体。
随着分子靶向药物和免疫治疗领域的研究不断取得新进展，晚期胃癌的治疗策略得到不断优化。此次新版CSCO胃癌诊疗指南基于张小田教授团队研究成果，将阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX方案纳入AFPGC一线治疗推荐方案，为临床实践提供了新的指引。相信在领域内学者的不懈努力下，胃癌领域新探索新成果将不断涌现，胃癌患者也将迎来更长的生存期和更高的生存质量。
