2021年5月28日，美国FDA宣布加速批准安进（Amgen）公司开发的LumakRAS（sotoRASib，AMG510）上市，用于治疗肿瘤携带KRAS G12C突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。这些患者至少接受过一种前期全身性治疗。这是全球范围内首款靶向KRAS蛋白的抗肿瘤药物。Lumakras是由安进公司开发的一款“first-in-class”的KRASG12C突变体抑制剂，Lumakras的获批上市距离安进公司提交新药上市申请（NDA），仅仅6个月。
FDA对Lumakras的批准是基于包括124例接受免疫治疗和/或化疗后疾病进展的KRAS G12C突变阳性NSCLC患者的CodeBreaK 100临床试验中患者亚群的结果：接受剂量为960 mg的Lumakras治疗的患者的总缓解率为36%（95% CI：28-45），疾病控制率达到81%（95% CI：73-87），中位缓解持续时间为10个月。最常见的不良反应为腹泻、肌肉骨骼疼痛、恶心、疲乏、肝毒性和咳嗽。9%的患者发生导致Lumakras永久停药的不良反应。
Sotorasib对什么样患者有用呢？
这次批准的适应证，是治疗携带特定的KRAS基因突变（KRAS-G12C），且用过至少一次其它药物（比如化疗、免疫疗法）的晚期非小细胞肺癌患者。
KRAS-G12C到底是什么意思？
这是KRAS基因突变的一种亚型。
所谓KRAS-G12C突变，就是指KRAS蛋白序列的第12个氨基酸，从正常的甘氨酸（代号为G）突变成了半胱氨酸（代号为C）。这一个小小的变化，就让这个基因功能完全失控，导致细胞癌变。
KRAS基因在肿瘤中突变有几种主要的亚型，除了G12C，还有G12V、G13V、G12D、G13D，等，也就是蛋白的第12个或第13个氨基酸发生了特殊的突变，从而产生了一个强致癌基因。
Sotorasib是KRAS靶向药，但并不是对所有KRAS突变细胞都有效，而是只针对携带KRAS-G12C突变的肿瘤细胞。
所以，准确地说，Sotorasib应该叫KRAS-G12C靶向药。
在临床研究中，100多位使用过免疫疗法或化疗后耐药，同时携带KRAS-G12C的晚期肺癌患者尝试Sotorasib，结果36%患者的肿瘤都显著缩小，平均能持续10个多月。
需要特别指出的是，携带KRAS基因突变的患者，通常就没有EGFR或者ALK基因突变，所以无法从常用的肺癌靶向药中获益。
以前，这些患者只能化疗；PD-1/PD-L1类免疫药物出现后，有些患者也能尝试免疫疗法。但如果患者对免疫疗法或化疗耐药，往往就没有什么好办法了，生存率非常低。
现在，他们又有了新的选择和希望，那就是Sotorasib这样的新型靶向药。
KRAS的发现史
RAS是第一个被发现的人类肿瘤基因（oncogene）。KRAS基因的全名叫Kirsten rats arcomaviral oncogene homolog，翻成中文是“Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物”。KARS基因编码的蛋白是一种小GTP酶（smallGTPase），它属于RAS超蛋白家族。
（二）抗癌靶向药的圣杯
近几年是抗癌药的爆发期，每年都有好几个新的靶向药上市，但KRAS靶向药有着与众不同的地位。
KRAS是最早被发现的致癌基因之一，也是肿瘤中突变比例最高的致癌基因之一。
从1982~83年，KRAS被确定是人类肿瘤的致癌基因，到2021年新药上市，科学家花了整整40年，才第一次成功开发出了针对这个基因的靶向药。
几乎所有做抗癌药的科学家，包括菠萝自己在内，都梦想过做出针对KRAS的靶向药，因为它是个完美的抗癌靶点，被称为“肿瘤靶向药的圣杯”。为什么呢？
因为KRAS靶点具备三个重要的特质：
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携带KRAS突变的肿瘤细胞，生长强烈依赖这个基因。一旦被抑制，肿瘤细胞就会停止生长或者死亡。
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正常细胞没有KRAS突变，也不依赖这个基因。因此，理论上好的靶向药副作用会比较小。
所以，从80年代KRAS突变被发现开始，科学家就一直在尝试各种各样的办法来抑制KRAS的功能。无数科学家和药厂，前仆后继，做了各种努力，但由于复杂的生物学原因，一直失败，无数金钱和时间付之东流。
直到2013年，出现了一个重大突破！
美国加州大学的著名科学家Kevan Shokat在《自然》杂志上发表突破性结果，找到了一种新的抑制KRAS突变的方法，一下子为KRAS靶向药开发带来了全新的思路和希望。
今天上市的Sotorasib，就是基于8年前的这项研究而优化出来的新药。除了它，还有好几个药物，包括紧跟其后的MRTX849、ARS-3248等，都是非常类似的思路和方法。
中国也有很多公司在开发这一类KRAS抑制剂，尤其是看到了AMG510和MRTX849在临床的成功后。一方面，希望国产药物能成功，给患者带来更多选择，另一方面也希望不要一窝蜂，重蹈当年100多个国产PD-1免疫药的覆辙，浪费太多资源。
KRAS靶向药有多大的价值，从Mirati这家小生物技术公司的股价就可见一斑。它的新药MRTX849，在KRAS靶向药开发上目前排名靠前，有望第二个上市。
它在非小细胞肺癌中的早期临床结果看起来很不错：50%以上肿瘤缩小，90%以上肿瘤得到控制。
正因为这些数据，再加上持续创新的研究，这家公司的股票已经从2017年的5美金，持续攀升到今年初的200多美金，目前市值高达81亿美金。
（三）携带KRAS-G12C的患者
大家肯定会问，哪些患者携带KRAS-G12C突变呢？
最新的一些数据显示，在所有中国肿瘤患者中，整体有2-3%携带KRAS-G12C突变。
在不同癌症类型中，这个突变的比例不同。相对而言，肺癌、结直肠癌、胆管癌、子宫内膜癌中比例较高。
这次Sotorasib获批，针对的是非小细胞肺癌。
肺癌是中国第一大癌症，每年有60多万非小细胞肺癌患者。2020年，中国吴一龙团队发表的一项大规模统计发现，中国非小细胞肺癌患者中约3%是KRAS-G12C突变。
简单计算一下，中国每年的KRAS-G12C突变非小细胞肺癌患者有近2万。他们都是潜在的新药获益者。
研究还发现，这些携带KRAS-G12C突变的肺癌患者，恶性程度更高，以往治疗方法更少，生存期更短。
现在新药给他们带来了新的希望。
特别值得一提的是，这个靶向药对于吸烟导致的肺癌患者尤其重要。
因为在抽烟的肺癌患者中，KRAS突变比例更高。统计发现，绝大多数中国KRAS-G12C突变的肺癌患者，都是吸烟者或者有吸烟史。
他们会是KRAS靶向药最大的受益人群。
但即使这样，我还是希望更多人能够尽早戒烟，因为再好的药，都比不过不得癌症。
美国由于控烟成功，过去30年，让男性肺癌死亡率下降了50%！远远好过任何药物。更何况，戒烟省钱，不得癌症更省钱！
（四）前沿和希望
Sotorasib的上市只是一个开始。
针对KRAS突变肿瘤，还有很多别的新药正在临床研究，除了更多KRAS-G12C靶向药，还有针对KRAS-G12D的靶向药，针对SHP2的靶向药，针对KRAS/SOS1相互作用的靶向药，针对KRAS降解的靶向药，等等。
理论上，这一类KRAS-G12C靶向药还可以和很多药，包括免疫药和靶向药联用，产生更好的效果。
去年看到一个很有意思的案例，一名肺癌患者先后接受了化疗、免疫疗法和 KRAS-G12C抑制剂的治疗，都耐药宣告失败。后来，这名患者开始接受KRAS抑制剂+SHP2抑制剂的组合疗法，结果肿瘤体积成功缩小了60%！
这说明联合用药或许可以让更多患者从中获益。目前有大量组合疗法的临床试验正在进行，让我们拭目以待。
抗癌药的进展日新月异，随时都有好消息出现，希望患者能保持希望，祝福更多人早日康复。
来源： 80后菠萝博士 菠萝因子
参考文献：
1.https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-grants-accelerated-approval-sotorasib-kras-g12c-mutated-nsclc
2.Drugging the Undruggable RAS: Mission Possible? Nat. Rev. Drug Discov. 2014, 13, 828–851.
3.Characteristics and outcomes of patients with metastatic KRAS-mutant lung adenocarcinomas: the lung Cancer mutation consortium experience. J Thorac Oncol. 2019;14:876–89.
4.Clinical characteristics and prognostic value of the KRAS G12C mutation in Chinese non-small cell lung cancer patients. Biomark Res. 2020 Jun 25;8:22. doi: 10.1186/s40364-020-00199-z. eCollection 2020.
