本期病例说邀请天津医科大学第二医院臧立教授进行分享，并由天津医科大学第二医院王海涛教授进行点评。 臧立 天津医科大学第二医院肿瘤科 主治医师 北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专业委员会委员 中国人体健康科技促进会肿瘤精准治疗专业委员会委员 发表SCI，中华系列及国内核心期刊论文多篇 主持院内课题一项，参与国家级课题两项 参与多项全国多中心Ⅲ期临床试验。
病例简介
病例一
病史资料
辅助检查
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纵隔内右头臂静脉后、腔静脉旁及右上肺门多发结节，PET-CT显像可见放射性浓聚，考虑淋巴结转移。
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骶骨，双侧髂骨，PET-CT显像可见放射性浓聚，考虑转移。
（肺穿刺）非小细胞肺癌，结合免疫组化符合腺癌。
免疫组化结果：
TTF-1(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，P40(-)，P63(+)，CK5/6（+），CgA(-),Syn（-），CD56（局灶弱+），Ki67（约40%+），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（约10%+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1(-)。
实验室检查：
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血常规、凝血常规、肝肾功能均未见明显异常；
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生化指标：LDH：380U/L；D-Dimer 2587ng/ml
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肿瘤标记物：CEA：205ng/ml；CA199：372ng/ml；SCC、NSE等均正常；
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尿便常规、血筛四项正常；
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心电图正常
基因检测：
入院诊断：
右肺腺癌cT3N2M1，IVB期
分子分型：EGFR 21 L858R
EGFR 20 T790M
PS评分：2分
淋巴结转移、骨转移
治疗经过
√ 一线治疗方案
阿美替尼110mg，QD
案例二
病史资料
辅助检查
PET-CT：
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右肺上叶多发结节（2.3*2.0*2.1cm），周围伴多发磨玻璃密度灶，跨叶尖裂生长，代谢异常增高，考虑恶性；
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右侧肺门及纵隔内（血管前，气管前，隆突下）多发肿大淋巴结，代谢异常增高，考虑恶性。
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双侧髂骨PET-CT显像可见放射性浓聚，考虑转移。
病理检查：
（肺穿刺）非小细胞肺癌，结合免疫组化符合腺癌。
TTF-1(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，P40(-)，P63(+)，CK5/6（+），CgA(-),Syn（-），CD56（局灶弱+），Ki67（约20%+）。
基因检测：
诊断：
右肺腺癌cT2N2M1，IV期
分子分型：EGFR 21 L858R
EGFR 20 T790M
PS评分：1分
淋巴结转移、骨转移
治疗经过
√ 一线治疗方案
阿美替尼110mg，QD
治疗前基线：右肺上叶多发结节，大者（2.3*2.0*2.1cm）考虑恶性。
治疗2月后：（SD）右肺上叶多发结节，大者（2.0*1.5*1.8cm）恶性可能性大。
治疗8月后：（PR）右肺上叶多发结节，大者（1.2*1.1cm）较前明显缩小。
治疗13个月后（2021-8）：（PR）
病例小结
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本2例患者均为右肺腺癌，EGFR 21 L858R+EGFR 20 T790M，伴淋巴结转移、骨转移，Ⅳ期。
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初始治疗均选用阿美替尼110mg qd，目前均为PR，CASE1 PFS＞22个月，CASE2 PFS＞18个月，疗效显著。
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本2例患者未见明显不良反应，阿美替尼安全性佳。
专家点评
王海涛 教授
医学博士，博士生导师，主任医师
天津医科大学第二医院肿瘤科主任、放疗科主任
美国临床肿瘤学会会员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员
中国民族医药学会精准医学分会副会长
天津市医师协会临床精准医疗专业委员会副主任委员
天津市中西医结合学会循证医学专业委员会副主任委员
中华医学会天津分会肿瘤学会委员、泌尿学会肿瘤学组副组长
天津市抗癌协会泌尿肿瘤及老年肿瘤专业委员会委员
天津市中西医结合学会肿瘤专业及围术期专业委员会委员
1.本2例患者均为右肺腺癌， EGFR21 L858R+EGFR20 T790M，伴淋巴结转移、骨转移，Ⅳ期，2例患者应用阿美替尼作为一线初始治疗均疗效优越，PFS超过22个月和18个月，安全性好。
2.在原发T790M突变人群中，与19del比较，L858R突变常合并T790M突变（76.2%vs 23.8%）。既往研究表明，化疗治疗原发T790M突变和未突变患者的中位PFS无显著差异（分别为6个月和5.1个月），因治疗前肿瘤内即存在T790M亚克隆，理论上会影响一代和二代EGFR-TKIs疗效，多项研究证实出现原发T790M突变会降低一、二代EGFR-TKIs的疗效（PFS未超过8个月）。
3.阿美替尼作为三代EGFR-TKI，可同时作用于EGFR活性突变和T790M耐药突变，是原发T790M突变患者治疗上潜在的更好选择，2例真实世界病例优秀的PFS佐证了三代TKI阿美替尼对原发T790M突变的治疗效果。临床治疗中要遵循指南，但也要结合病人情况，在临床实践中不断总结、创新、发展。
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