消化道是肿瘤的好发部位，常见的恶性肿瘤不少都发生于消化道，对病人的生命造成严重威胁。 采用手术治疗消化道肿瘤历史悠久，早在1832年Reyhoru首先施行了结肠癌切除手术，以后1881年Billruth又完成了胃癌切除手术，均获得成功，开创了消化道肿瘤手术治疗的新纪元，至今已有100多年的历史。 而后随着科技的进步，腹腔镜手术诞生了。 1991年，我国成功开展了第一例腹腔镜胆囊切除术。之后，腹腔镜技术广泛地应用在普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个领域，确立了微创外科发展的地位，成为20世纪外科手术发展史上的一个里程碑。 近几十年来，超级内镜微创治疗问世了，包括ESD、ERCP、EUS等技术。 内镜黏膜下剥离术( ESD)是利用各种电刀对病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。ESD是20世纪90年代由日本学者首先提出并实施的，主要用于治疗食管、胃、结肠等消化道早癌，我国临床开展ESD已有将近20年，技术越来越成熟，目前以广泛应用该技术行治疗。 与传统手术相比，ESD技术有哪些优势？ （1）与传统手术方法相比，内镜下操作具有创伤小的优点，充分体现微创治疗的优越性；患者易耐受，最大限度地保留了正常组织和它的功能。 （2）患者无需开胸、腹手术，住院天数少，手术费用较传统手术少。 （3）从疗效来看，实施ESD术的患者，据报道其术后肿瘤复发率约在1%，与传统开刀手术相似。 （4）内镜切除术具有获得完整病理标本的优点，有利于医生明确肿瘤浸润度、分化程度、血管和淋巴浸润情况，有利于评估患者预后，并决定是否需要追加外科手术。内镜下切除病变的基本要求是“完整切除，无病变残留”。 （5）个体化治疗，针对性强。ESD治疗可以根据早期胃癌的部位、大小、形状和组织类型制订合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。 （6）同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。 02ESD技术是如何实施的？ 内镜黏膜下剥离术（ESD)是在内镜下黏膜切除术（EMR)基础上发展而来的新技术，主要针对早期的消化道癌和癌前病变进行治疗。内镜直视下经黏膜下注射基础上，利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜进行逐步、完整剥离，从而达到治疗目的。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 在行ESD术之前，需对病变范围和深度进行评估。 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，并结合染色、放大内镜及超声内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。 以下是ESD具体的手术步骤，共分为五步。 1.标记： a.对于边界较清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤，可以应用APC、Dual刀等直接进行电凝标记。 b.对于边界欠清晰病变，可先进行黏膜染色或使用ME-NBI技术观察确定肿瘤范围后，于病变外缘2-5毫米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。 2. 黏膜下注射： a.于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。 b.按照切开策略依次进行黏膜下注射。 c.靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围及层次，减少穿孔并发症发生。 3.边缘切开： a.沿标记点外侧缘应用电刀切开病变周围黏膜至黏膜下层。 b.切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用电刀或热电凝钳直接电凝出血点。 4.剥离： a.用电刀于病灶下方沿黏膜下层进行剥离。 b.剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕黏连等有关。 c.可以利用透明帽推开黏膜下层空间，以更好地显露剥离视野。 d.随时观察并发症的出现，及时处理出血和穿孔。 5.创面处理： a.对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理。 b.对于局部剥离较深、肌层有断裂者，金属夹闭合创面是必要的。 d.特殊部位如十二指肠创面可以喷洒黏膜保护药物，减少穿孔、出血并发症。 哪些病变适合做ESD？ 1.早期消化道癌。根据医生经验，结合染色内镜、放大内镜、超声内镜等检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，内镜黏膜下剥离术切除肿瘤，可以达到同外科手术一样的治疗效果。 2.食管、胃黏膜的黏膜内癌以及癌前病变如腺瘤性息肉，重度萎缩性胃炎并高级别上皮内瘤变，无淋巴转移的浸润黏膜下层浅层的早期癌，大肠巨大平坦息肉（≥2cm的息肉尤其是平坦息肉），推荐内镜黏膜下剥离术治疗，一次完整地切除病变。 3.黏膜下肿瘤。超声内镜检查发现的脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤和神经内分泌肿瘤等，如来源于黏膜肌层和黏膜下层，通过内镜黏膜下剥离，可以完整剥离病变，但对来源于固有肌层的肿瘤，由于肿瘤较深，黏膜下剥离术剥离病变的同时，发生消化道穿孔的几率大，有丰富内镜治疗经验的医生可以进行内镜下全层切除（EFTR）。 ESD的禁忌症有哪些？ 1.病变隆起试验阴性，提示病变基底层的黏膜下层与肌层间有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层组织； 2.严重的心肺疾病、血液病； 3.心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、凝血功能障碍者； 4.医生评估的其它手术禁忌。 ESD术前要做哪些准备？ 1.知情同意： 术者应在术前向患者及家属详细地讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。 2.患者准备： ①术前须行血常规及凝血功能检查，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药； ②部分患者需麻醉与监护，术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。 ESD术后有哪些注意事项？ 1.饮食注意事项： ①术后禁食水2-3天,如行上消化道ESD术（食管、胃、十二指肠），术后会留置胃管48-72小时，用于引流胃酸、胆汁胰液等腐蚀性消化液，帮助黏膜修复，同时可以观察有无活动性出血。3天后可进食流质饮食，病稳定后，进食温凉的半流质饮食，1-2周后根据病情可进普通饮食。 ②忌食过热过冷过硬、辛辣及粗糙高纤维食物，以免损伤黏膜起再出血。 2.观察术后并发症： ①观察引流管道色、量，注意有无出血情况。 ②观察有无发热、生命体征等变化。 ③观察有无有无剧烈腹痛，腹部触诊是否腹软及压痛、反跳痛情况，警惕迟发性穿孔。 3.出院后注意事项： ①出院后还应保持良好的心态，规律生活，定期复查，观粪便颜色，如发现异常情况，及时就诊。 ②注意病理回报结果，据病理制定随访计划。 参考文献： 李兆申主编,胃肠疾病,第二军医大学出版社,2016.09,第116页 黄莚庭著,黄莚庭医学文存,中国医药科技出版社,2006.12,第682页 郝东鹏主编,现代肛肠疾病诊治及微创应用下,吉林科学技术出版社,2016.06,第538页 严雪敏主编,消化肿瘤看了就明白,中国协和医科大学出版社,2016.08,第29、30页 陈进忠，刘明，姚礼庆主编,消化道肿瘤早诊早治,厦门大学出版社,2014.12,第48页 朱秀勤，李帼英主编,内科护理细节管理,人民军医出版社,2013.01,第175页
