肾癌又称肾细胞癌，占成人恶性肿瘤的百分之二到三。在泌尿系统肿瘤里，它的发病率排在膀胱癌与前列腺癌之后，致死率却是最高的。早期肾癌手术效果很好，五年生存率在九成以上。一旦发现时已是中晚期，情况会立刻复杂起来。
什么叫局部晚期
局部晚期肾癌现在多称为局部进展期肾癌，大致对应临床上的中期。可以把肾脏比作一颗蚕豆，癌组织已经长出豆皮也就是肾被膜，进入豆壳也就是肾周脂肪与筋膜，顺着茎根也就是肾静脉、下腔静脉往上走，甚至侵犯到旁边的淋巴结。
有哪些信号
常见的是腰酸腰痛，多为钝痛，局限在后腰部。如果肿瘤侵犯神经、腰大肌或腰椎，疼痛会转为持续而剧烈。血尿多为无痛性、间歇发作的肉眼血尿，有时伴肾绞痛，有结石病史的人容易误以为是结石发作。腹部包块要等肿瘤长到较大、位于肾下极时才可能摸到，光滑可活动。若肿块固定又伴持续腰痛，预后通常不太好。
容易被忽视的信号有几类。合并下腔静脉癌栓的人，因回流受阻会出现下肢水肿、腹壁静脉曲张，常被当成其他慢性病。男性左肾肿瘤压迫左侧精索静脉，可能出现精索静脉曲张。还有全身表现，比如体重下降、食欲减退、乏力、低热，低热多与肿瘤内部坏死吸收有关。部分患者会出现内分泌相关的副瘤综合征，包括红细胞增多、高血压、高钙血症，手术之后这些症状往往随之消失。
治疗的主线
局部晚期肾癌必须做全身评估，确认没有手术禁忌与远处转移之后，首选仍是手术，按情况选择开放、腹腔镜或机器人路径，术后配合辅助治疗以降低复发转移的概率。
有些患者初诊时肿瘤太大、癌栓位置太高，直接手术风险过高。这时可以先用药物把病灶压下来，创造手术窗口。这条路径在复旦大学附属肿瘤医院叶定伟的多学科诊疗团队里用得比较多。
一位六十六岁患者的经历
王阿姨曾在电镀厂工作，长期处在重金属污染的环境里，劳动强度大、饮水少，平时也疏于体检。近三个月她明显乏力，以为带孙子累的。一周前乏力加重，洗澡后发现尿血，自行吃了几天消炎药不见好，还出现血块，才告诉女儿。
当地医院超声发现右肾一枚八厘米的巨大肿瘤，增强影像显示肿瘤已形成癌栓，癌栓沿肾静脉长进下腔静脉，接近肝脏水平。当地判断处理不了，建议转诊。
到叶定伟处就诊后，团队做了系统评估，影像与全身检查确认没有远处转移，判断是右肾巨大肿瘤合并肾静脉与下腔静脉癌栓，治疗得当仍有根治机会。
入院后先做穿刺活检，病理为肾透明细胞癌。依据分子分型选择了亲和力较高的抗血管新生靶向治疗药物，治疗三个月，右肾肿瘤与下腔静脉癌栓都明显缩小，癌栓水平下降了两厘米，手术窗口出现了。
随后行右肾癌根治加癌栓取出，手术顺利，出血很少。术后病理提示肿瘤完整切除，癌栓大片坏死。术后继续辅助治疗一年，至今在院复查，疾病没有复发。
这套流程的关键点
先评估，再用药，再手术，术后继续治疗。四步里最容易被跳过的是第一步，很多患者一听到癌栓就只想尽快开刀，实际上癌栓的高度、血管条件、有无远处转移，决定了能不能开、什么时候开。
另一个关键是分子分型。同样是透明细胞癌，不同患者的靶点表达不一样，选药的依据也不同。这一点在新辅助阶段尤其重要，用错药既浪费时间，也可能错过窗口。
需要说明的是，这是个体案例，不能据此推断所有局部晚期患者都能获得同样结果。癌栓位置极高的患者，手术仍可能需要体外循环支持，风险显著上升。方案必须由多学科团队评估后确定。
