乳腺癌是全球性疾病，发病率居全球女性恶性肿瘤首位。虽然在乳腺癌诊治方面已取得巨大进展，但对于晚期乳腺癌患者，目前常规治疗方案的效果并不理想，尤其是三阴性乳腺癌（TNBC）患者，接受传统化疗药物治疗的晚期TNBC患者的中位生存期仅13个月。近年来，针对乳腺癌免疫治疗的研究逐渐增多，虽然乳腺癌被认为是弱或中等免疫原性的肿瘤，但研究发现，免疫治疗在部分乳腺癌患者中也具有良好的治疗效果，其中研究最多的是靶向程序性死亡受体1（PDCD1，也称PD-1）和程序性死亡受体配体1（PDCD1LG1，也称PD-L1）的抗体。随着各种PD-1/PD-L1抗体的获批和免疫治疗生物标志物的发现，对于乳腺癌免疫治疗的研究也取得了较大的进展。本文就PD-1/PD-L1抗体免疫治疗和免疫生物标志物的研究进展进行综述。 PD-1/PD-L1信号通路是免疫治疗中研究最集中的靶向通路。肿瘤细胞利用这一信号通路躲避免疫监测从而实现免疫逃逸，肿瘤细胞和免疫细胞均可过度表达PD-L1，当T细胞表面的PD-1与PD-L1结合时，T细胞对肿瘤细胞的免疫反应会受到抑制，使肿瘤细胞逃脱免疫杀伤。PD-1或PD-L1抗体可阻断PD-1与PD-L1的相互结合，重新激活T细胞对肿瘤细胞的免疫反应。 激素受体（HR）阳性（+）是指雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性（+）。内分泌治疗是HR+乳腺癌患者的标准治疗方案，但部分患者会出现内分泌治疗耐药，导致肿瘤进展。KEYNOTE-028研究评估了PD-1抗体——派姆单抗单药治疗HR+、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性（-）、PD-L1+晚期乳腺癌患者的临床疗效，总缓解率为12%。但Tolaney等开展的Ⅱ期临床研究（NCT03051659）比较了化疗药物甲磺酸艾瑞布林联合或不联合派姆单抗治疗HR+转移性乳腺癌的效果，中期结果表明，两组患者的无进展生存期（PFS）无明显差异。因此，尚需更多的研究结果以证实PD-1/PD-L1抗体对HR+乳腺癌的有效性。 对HER2+乳腺癌患者进行抗HER2靶向治疗可使患者获得生存获益，但仍有部分患者对靶向治疗的反应不佳，因此，研究者开始探索靶向治疗联合免疫治疗在HER2+乳腺癌患者中的治疗效果。研究发现，接受曲妥珠单抗治疗患者的PD-1更容易被阻断。KATE2研究比较了曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）联合PD-L1抗体——阿特珠单抗，与T-DM1联合安慰剂治疗HER2+晚期乳腺癌的疗效，在PD-L1+亚组中两药联合取得了较好的临床效果。PANACEA研究纳入了曲妥珠单抗耐药的HER2+晚期乳腺癌患者进行派姆单抗联合曲妥珠单抗治疗，结果显示，PD-L1+亚组中有15%的患者获得了客观反应。以上结果表明，PD-1/PD-L1抗体与曲妥珠单抗联合治疗HER2+、PD-L1+晚期乳腺癌能够协同增效，但还需要更多的研究结果来验证。 TNBC患者的ER、PR和HER2均为阴性，化疗是其唯一的全身治疗方法。TNBC患者复发较快，总生存情况较其他分子分型更差，但TNBC具有肿瘤淋巴细胞浸润程度高、PD-L1表达水平高及高突变负荷的特征，因此，大量临床研究在TNBC中开展。 KEYNOTE-086研究对转移性TNBC患者进行派姆单抗治疗，结果显示，客观缓解率（ORR）为21.4%，中位总生存期（OS）为18个月，表明派姆单抗单药对转移性TNBC安全、有效。但KEYNOTE-119研究比较了派姆单抗单药与化疗单药治疗转移性TNBC的疗效，结果显示，与化疗单药相比，派姆单抗单药未延长TNBC患者的OS。因此，TNBC患者的PD-1/PD-L1抗体单药治疗目前尚无法取代化疗。 TNBC具有高度异质性，只有小部分患者对PD-1/PD-L1抗体治疗敏感，因此，有必要采用联合治疗以增强肿瘤对PD-1/PD-L1抗体的敏感性，实现更好的治疗效果。 3.2.1 联合化疗 IMpassion130研究纳入了晚期TNBC患者，分别给予阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇、安慰剂+白蛋白结合型紫杉醇治疗，结果显示，在PD-L1+亚组中，接受阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇治疗患者的OS明显长于安慰剂+白蛋白结合型紫杉醇治疗的患者（25个月vs 18个月）。基于此项研究结果，美国食品药品管理局（FDA）批准了阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇用于PD-L1+晚期TNBC患者的一线治疗。 PD-1/PD-L1抗体与化疗药物不仅可同时应用，也可序贯应用以提高免疫治疗的疗效。TONIC研究发现，短期多柔比星或顺铂化疗后进行PD-1抗体——纳武单抗序贯治疗可提高其对转移性TNBC患者的疗效，多柔比星组患者的ORR为35%，顺铂组为23%。SAFIR02-IMMUNO研究（NCT02299999）比较了转移性TNBC患者化疗后序贯PD-L1抗体度伐鲁单抗或维持化疗的效果，结果显示，化疗后序贯度伐鲁单抗获益更明显。上述研究表明，化疗诱导后序贯PD-1/PD-L1抗体可发挥协同增效的作用。 在新辅助治疗方面，KEYNOTE-522研究纳入了早期TNBC患者，新辅助治疗随机分为派姆单抗+化疗组或安慰剂+化疗组，结果显示，与单纯化疗患者相比，派姆单抗+化疗组患者的病理完全缓解率更高（64.8%vs 51.2%），且与PD-L1表达状态无关。表明早期TNBC患者在新辅助化疗中加入PD-1/PD-L1抗体可能有获益，为TNBC新辅助治疗提供了新思路。 3.2.2 联合靶向治疗 表皮生长因子受体（EGFR）可通过蛋白激酶B（PKB，又称AKT）/雷帕霉素靶蛋白（MTOR）通路、AKT/信号转导及转录激活因子3（STAT3）通路和细胞外信号调节激酶1（ERK1）/细胞外信号调节激酶2（ERK2）通路上调PD-L1的表达，此外，EGFR可通过糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）/叉头框蛋白P3（FOXP3）轴提高调节性T细胞的数量及活性。未来尚需要进一步研究来证实PD-1/PD-L1抗体与EGFR抑制剂联合应用于TNBC的有效性。血管内皮生长因子（VEGF）可上调PD-1的表达，并通过激活血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）/磷酯酶C（PLC）/钙调神经磷酸酶/活化T细胞核因子（NFAT）信号通路以提高其他免疫检查点受体的表达，包括T细胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3（TIM3）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）、淋巴细胞活化基因3（LAG3），导致CD8+T细胞耗竭。NEWBEAT研究（UMIN000030242）探讨纳武单抗联合紫杉醇和VEGF抑制剂——贝伐珠单抗，一线治疗HER2-转移性乳腺癌患者的疗效，结果显示，TNBC亚组和HR+亚组的ORR分别为83.3%和71.7%。PD-1/PD-L1抗体与VEGF抑制剂联合为HER2-转移性乳腺癌患者提供了新的治疗选择。PI3K/AKT/MTOR通路激活可上调PD-L1的表达，并促进免疫抑制细胞因子的分泌，如CC趋化因子配体20（CCL20）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-23（IL-23），抑制CD8+T细胞的活化。AKT抑制剂——帕他色替，联合阿特珠单抗和紫杉醇一线治疗晚期TNBC，结果显示，ORR达73%，且治疗效果与PD-L1表达情况无关。目前，尚需更多数据来证实帕他色替联合阿特珠单抗的有效性。聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶（PARP）抑制剂通过使GSK-3β失活，进而上调PD-L1的表达，导致免疫抑制，因此，联合PD-1/PD-L1抗体可能协同增效。MEDIOLA研究探讨PRAP抑制剂——奥拉帕利，与度伐鲁单抗联合治疗乳腺癌易感基因（BRCA）突变的HER2-转移性乳腺癌患者的临床疗效，治疗28周后疾病控制率为50%，表明二药联用能达到预期的肿瘤控制效果。PD-1/PD-L1抗体联合PARP抑制剂具有广阔的应用前景。 肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）是存在于肿瘤癌巢内及间质中，以淋巴细胞为主的异质性淋巴细胞群。TIL对乳腺癌免疫治疗效果的预测作用与TIL种类、乳腺癌分子分型及发展阶段相关，但二者间的关系目前尚存在争论。研究显示，TNBC的TIL浸润程度最高，其次为HER2+型乳腺癌。TNBC患者TIL的水平越高，免疫治疗效果越好，其数量与无病生存期等预后呈正相关。KEYNOTE-086研究发现，转移性TNBC中，丰富的间质TIL与派姆单抗较好的疗效密切相关。但目前TIL对乳腺癌免疫治疗效果的预测作用尚不明确，需进行更多深入的研究。 随着FDA批准PD-1/PD-L1抗体用于恶性肿瘤的治疗，PD-L1表达水平也列入各级指南，成为筛选临床患者是否适用相应抗体治疗的重要免疫生物标志物。 4.2.1 PD-L1表达评估 除肿瘤细胞表达PD-L1外，淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞也会表达PD-L1，因此，评估PD-L1表达水平的方法有以下三种：①肿瘤细胞阳性评分（TPS）指肿瘤细胞中PD-L1+细胞所占比例；②联合阳性评分（CPS）指PD-L1+的肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞的总数相对于肿瘤细胞总数的比例分数；③免疫细胞PD-L1表达情况也被单独考虑。 4.2.2 PD-L1表达检测 PD-L1表达采用免疫组化法检测，目前，FDA批准的免疫组化法检测抗体包括28-8、22C3、SP142、SP263。Blueprint项目对上述4种抗体进行了比较，结果显示，28-8、22C3和SP263主要对肿瘤细胞进行染色，且检测结果相似，而SP142对免疫细胞的染色更为突出。这4种抗体均进行免疫细胞染色，与肿瘤细胞染色相比，免疫细胞染色的异质性更大，且由于临界值不同，判断标准也存在差异。 4.2.3 PD-L1表达的预测作用 IMpassion130研究采用SP142检测肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达，在TNBC患者中，PD-L1主要表达于肿瘤浸润免疫细胞上，且其PD-L1表达水平可预测阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇的获益情况，PD-L1+组患者的中位PFS和OS都更长。PD-L1+免疫细胞中，CD8+T细胞较多，只有当免疫细胞的PD-L1表达为阳性时，CD8+T细胞才有预测获益的作用，TIL中PD-L1+细胞也较多，同样，只有当免疫细胞的PD-L1表达为阳性时，TIL含量高的患者才可能获益。研究者同时也应用22C3和SP263检测肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达情况，SP142和SP263进行免疫细胞PD-L1表达评估，22C3采用CPS评分，结果发现，﹥97%的SP142检测阳性的患者在22C3和SP263检测中结果也为阳性，且当SP142和22C3检测均为阳性时，可预测阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇的PFS和OS获益情况。 综上所述，PD-L1的表达水平对PD-1/PD-L1抗体疗效的预测作用在不同的研究中有较大差异，因PD-L1表达的异质性、检测方法及判读标准未统一等多种原因，各乳腺癌分子分型、利用何种检测方法及检测何种细胞的PD-L1表达，以达到预测PD-1/PD-L1抗体疗效的目的，尚需更多研究。 肿瘤突变负荷（TMB）是指每百万碱基中被检出发生体细胞突变的总数，或每一个肿瘤所检测出的突变数。由于肿瘤体细胞突变而产生的新抗原，能诱导机体的抗肿瘤免疫反应，因此，TMB水平较高的患者对免疫治疗药物反应较好。相对肺癌高TMB肿瘤而言，乳腺癌的TMB较低，且与分子分型相关，TNBC的TMB最高，其次为HER2+型。对于TNBC和HER2+难治性转移性乳腺癌患者而言，TMB高的患者的OS明显优于TMB低的患者。TMB与乳腺癌的预后关系密切，关于TMB预测乳腺癌PD-1/PD-L1抗体治疗疗效的研究有待开展。 近年来，乳腺癌的免疫治疗取得了巨大进步，免疫治疗联合其他药物使各分子分型乳腺癌患者均有较好的生存获益，特别是给晚期TNBC患者带来了希望，但能够与PD-1/PD-L1抗体联用并增效的药物较少，同时还缺乏能够精准预测疗效及预后的免疫生物标志物，因此，需要进一步加强基础和临床研究，以提高免疫治疗的疗效，并找到能够准确评价预后的免疫生物标志物，以达到“个体化”的免疫治疗效果，为乳腺癌患者带来福音。 作者：翟婧彤，马飞 单位：国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科 
PD-1/PD-L1抗体
乳腺癌的PD-1/PD-L1抗体治疗
2.1 激素受体阳性乳腺癌
2.2 HER2+乳腺癌
TNBC
3.1 单药治疗
3.2 联合治疗
免疫生物标志物
4.1 肿瘤浸润淋巴细胞
4.2 PD-L1
4.3 肿瘤突变负荷
小结与展望
