由于生活水平提高，生活和饮食习惯西化，结直肠癌发病率有明显上升趋势。
目前，已有结直肠癌术前营养状况调查发现，有50%的患者术前即出现体重丢失，约 20%患者术前已存在营养不良。而体重明显丢失（＞3 kg）患者病死率较体重丢失不明显组上升 2 倍。良好的营养干预和治疗不仅可以提高患者对手术的耐受度、降低手术并发症发生率、节约住院花费、缩短住院时间。因此，对于营养不良的结直肠癌患者需要给予科学规范的营养治疗。
目前普遍认为结直肠癌的发生是饮食、环境、生活方式和遗传因素共同作用的结果。大量研究证实，超重/肥胖、膳食结构不合理（缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉）、过量饮酒、缺少体育锻炼、久坐生活方式、吸烟以及遗传因素等是结直肠癌发病的高风险因素。其中饮食因素是至关重要的危险因素，通过改变饮食和生活习惯，能有效降低结直肠癌的发生风险，如美国结直肠癌的发病率已从 1976 年的 60.5 人/10 万人下降到 2005 年的 46.4 人/10 万。
结直肠癌患者往往早期缺乏特异性症状，部分早期癌和几乎所有中、晚期结直肠癌患者可出现便血、排便习惯改变、腹痛、体重下降、贫血，甚至发生肠梗阻。
在临床手术和放化疗治疗过程中，往往出现以下营养问题：
1. 腹痛或排便习惯改变
超过 90%的腹腔手术患者都会发生一定程度的腹腔粘连，主要表现为腹痛或腹部不适，便秘或腹泻等排便习惯的改变。化疗或腹部放疗的胃肠道毒副作用也可导致患者出现痉挛性腹痛、腹泻等，严重影响营养素的摄入、消化及吸收。部分患者会出现慢性放射性肠炎，甚至发生慢性肠梗阻或肠瘘等并发症，而这一系列并发症又促进和加重了营养不良的发生和发展。
2. 恶心、呕吐
临床上治疗结直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗，胃肠手术后恶心、呕吐的发生率高达 70%~80%。化疗常见的不良反应为胃肠道的毒性，可导致黏膜炎、口腔干燥、恶心呕吐等。腹部放疗可通过直接和间接的方式损伤肠道黏膜屏障功能，导致恶心、呕吐等症状。
3. 营养不良
结直肠癌患者易出现营养不良。大多患者早期症状不明显，发现时已属中晚期，因此营养不良的发生率较高，增加了术后的并发症和病死率。有研究报道，50%结直肠癌患者可出现体重丢失，20%结直肠癌患者出现营养不良。2015 年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目（ACS-NSQIP）报道，结直肠癌患者术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重指数（BMI）小于 18.5 显著相关。
一、营养原则
结直肠癌高风险人群应改善生活和饮食习惯，控制总能量摄入，维持标准体重，避免超重或肥胖。研究表明，膳食纤维可被人体肠道菌群分解，产生短链脂肪酸，从而降低肠道 pH 值，还可增加粪便量，从而改善肠道内环境，减少结直肠癌发病风险。
因此，应提倡科学的饮食结构，适当增加富含膳食纤维和维生素的蔬菜和水果的摄入。同时，高风险人群应减少高脂食物的摄入，适当增加饮水量，避免吸烟、过量饮酒、 久坐等不良生活习惯。
对于手术和放化疗患者应注意以下营养原则：
1. 能量
对于进食情况、营养状况良好的超重或肥胖结直肠癌患者，应注意控制体重和减肥，减少能量摄入。对于进食情况较差、具有营养风险或者营养不良患者，则应尽早开始肠内营养或肠外营养治疗。
2. 脂肪
脂肪摄入量应控制在总能量的 30%以下，其中不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例为 2:1，尤其注意补充深海鱼等富含 ω-3 多不饱和脂肪酸的食物。
3. 蛋白质
没有营养性贫血的患者以禽、鱼虾、蛋、乳和豆类为蛋白质主要来源，减少红肉摄入，尤其是加工红肉，例如热狗、腊肠、香肠、熏肉、火腿及午餐肉等。
4. 膳食纤维
术后早期患者可选用富含可溶性膳食纤维的食物或医用食品。膳食恢复正常后，可适当增加膳食纤维摄入量，少选用精制食物。一般来说，每 100 克的食物里膳食纤维含量高于 2 克的都是高纤维食物，植物性食物是纤维素的主要来源，在蔬菜、水果、豆类、粗粮、菌藻、坚果类的食物中含量较多。
5. 维生素
大量临床研究、动物研究及分子生物水平研究均证实，维生素 D 是结直肠癌的保护因素，可抑制结直肠癌的发生发展，因此，结直肠癌患者应多晒太阳，并有意识补充富含维生素 D 的食物，如肝脏、乳制品等。充足的维生素摄入是保障肠道健康的重要因素，维生素缺乏的结直肠癌患者应注意适当补充。
6. 益生菌和益生元
肠道菌群失调导致局部环境内稳态失衡，从而引起肠道对于有毒化学物吸收增加被认为是结直肠癌的重要发病机制。双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道有益菌能够与肠道黏膜结合形成生物学屏障，保护肠道不受生物、化学因素的侵袭，同时还可以调节机体免疫因子，从而达到防癌作用。益生元作为益生菌的消化底物，可以在体内促进肠道有益菌的生长和繁殖，改善肠道微生态，进而提高免疫力。
7. 水
足量饮水可以减少肠道疾病。一项病例对照研究发现水的摄入量与结直肠癌发病之间有着较强的负剂量-反应关系，即水摄入量越多，结直肠癌的发病风险越小。
二、营养治疗
对于营养状况良好的结直肠癌患者，可在营养师的指导下选择科学合理的治疗膳食。如 NRS 2002 营养风险评分≥3 分或营养不良患者，应立即启动肠内或肠外营养。
1. 治疗膳食
对于结直肠癌保肛术后营养状况良好的稳定期患者，应减少富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物摄入，适当增加膳食纤维摄入，防止体重超重和肥胖。食物多样化，适当增加大豆制品、新鲜的深色蔬菜、新鲜水果、酸奶等健康食物。足量饮水，可以选择白开水或淡茶等。避免食用肥腻、辛辣、刺激性食物、腌制、烟熏和油炸食物。
对于肠造口患者应尽量减少易产气食物的摄入，如黄豆、牛奶、白萝卜、洋葱、韭菜、大蒜等。
对于中重度营养不良同时伴有便血的结直肠癌患者，应注意给予少渣、高蛋白半流质饮食，每天能量目标需要量可高达 40~50 kcal/kg 供给，蛋白质为 1.5~2.0 g/kg，以增加营养，提高机体的免疫功能。
2. 肠内营养（enteral nutrition，EN）
当治疗膳食不能达到营养目标量 60%持续 3~5 天时，有消化道功能的结直肠癌患者可以结合临床实际情况选择口服营养补充剂（ONS）和 /或管饲（ETF）。根据《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识 （2019 版）》，结直肠癌患者总能量按照 25~30 kcal/(kg·d)提供，蛋白质目标需要量为 1.0~1.5 g/(kg·d)。
对于中重度营养不良的结直肠癌患者，可适当提高营养治疗配方中 脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。补充生理需要量的维生素及微量元素。
3. 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
根据《中国肿瘤营养治疗指南（2015 版）》营养不良的五阶梯治疗原则，如果肠内营养不能满足营养目标量 60%持续 3~5 天时，则建议加用补充性肠外营养 （SPN）。如患者出现完全性肠梗阻、严重吻合口漏、 肠功能衰竭等 EN 绝对禁忌证，则由临床医生、营养师和护士共同组成的营养支持小 组根据患者的具体病情和病程，制定个体化全肠外营养方案，启动全肠外营养（TPN）治疗。
本文指导专家：郑璇，上海长海医院主任医师
