卵巢癌是女性常见恶性肿瘤之一，近年来发病率趋于稳定，但是死亡率仍呈上升趋势，是妇科恶性肿瘤死亡的主要原因，居女性肿瘤相关死亡原因第5位【1】。卵巢癌起病隐匿，约70%的初诊患者和85%的复发性患者可能合并腹膜转移，常常表现为腹痛、腹胀、食欲下降、恶心，甚至肠梗阻，影响营养摄入。另外，卵巢肿瘤合并的高分解状态，也会加重患者营养不良的风险【2】。Hilal Z等【3】对卵巢癌腹膜转移患者腹腔化疗期间的营养状况进行了调查，结果发现，患者的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、骨骼肌含量、上臂围、小腿围、内脏脂肪、血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白均低于正常人群水平，而C-反应蛋白、腹壁脂肪、总脂肪均高于正常人群水平， 且有23%的患者确诊时伴有恶液质。
卵巢癌患者的营养状况可能与预后相关。Laky B等【4】的研究显示，患者治疗前的营养状况、 生活质量会影响患者的住院时间。Mardas M等【5】 研究了190例卵巢癌患者化疗期间营养状况与预后的关系，选用体质指数（body mass index，BMI）作为评估指标。中位随访时间33个月，结果显示，早期卵巢癌患者化疗前后BMI无显著差异。 但对于晚期卵巢癌患者，经过6周期化疗，37%的患者BMI下降＞5%，44%的患者BMI稳定，19%的患者BMI增加≥5%。进一步生存分析发现，与化疗后BMI下降的患者相比，BMI稳定或增长的患者无进展生存和总生存时间显著延长，提示在治疗过程中评估、监测和改善晚期卵巢癌患者的营养状况非常重要。
证据
欧洲肠外肠内营养学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）发布的《肿瘤患者营养指南》推荐，从肿瘤确诊开始定期评估营养摄入、体重改变和BMI并根据临床状况重复评估【6】。目前有多种工具用于患者营养不良的筛查和营养评估，如营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良的筛查工具 （malnutrition screening tool，MST）、 微型营养评估简表（mini-nutritional assessment short-form，MNA）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）、患者主观整体评估 （patient generated subjective global assessment，PG-SGA）是肿瘤特异性营养评估方法，在临床广泛应用。Laky B等【7】 应用PG-SGA皮褶测量法、总体钾法、体密度测量法评价妇科恶性肿瘤患者的营养状况，比较了几种评估方法的敏感度和特异度，发现PG-SGA与多个临床营养状况指标存在相关性，特别是在部分白蛋白和皮褶厚度正常的患者中，PG-SGA提示潜在的营养不良风险。因此，该研究认为PG-SGA更适用于妇科恶性肿瘤患者的营养评估。国内研究对PG-SGA、NRS 2002和生物电阻抗法评估妇科恶性肿瘤患者的营养状况进行对比分析，发现PG-SGA和NRS 2002 的一致性较高【8】。除了营养不良风险筛查和相关评估工具，综合考虑患者的营养摄入、体格检查、辅助检查结果以及临床表现，有助于全面准确地评估卵巢癌患者的营养状况。筛查有营养风险的患者，需要对营养摄入量、营养状况、肌肉量、体能和系统炎性反应水平进行客观定量评估。晚期卵巢癌患者常伴有腹水、胸腔积液，评估时应当校正体重，最好评估肌肉和脂肪储存量。
评估患者的人体总能量消耗（total energy expenditure，TEE），需要考虑患者的REE和与体力活动相关的能量消耗。 REE与肿瘤类型、分期、全身系统性炎性反应状态、体重、肌肉量有关。卵巢癌患者的能量需求缺乏临床研究数据，参照健康人群标准，推荐约为30kcal/（kg•d）【9】。蛋白质摄入量应高于1g/（kg•d），如果可能，应增加到1.5g/（kg•d）。
美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）发布的《肿瘤幸存者营养与运动指南》指出，饮食、 运动、体型和体重变化有可能影响卵巢癌患者的生存时间，运动还可能会提高卵巢癌幸存者的生活质量【10】；果蔬、奶类、肉制品的摄入可能影响卵巢癌患者的生存时间，但是现有的研究没有纳入患者的治疗情况，所以尚无法明确饮食对卵巢癌生存的影响。队列研究显示，肥胖女性患卵巢癌后死亡率更高。肥胖可能对卵巢癌患者的最佳手术治疗和细胞毒性药物治疗产生负面影响，同时也会增加患者术后并发症的可能性，进而可能对患者的生存产生不利影响。但是，对于BMI与卵巢癌生存之间的关系，相关文献有限且没有定论【11】。
营养治疗的途径包括肠内营养和肠外营养，首选口服的肠内营养途径。目前尚缺乏针对卵巢癌患者接受营养治疗最佳时机的高质量临床研究。现有的证据显示，对于卵巢癌术后患者，采用早期肠内营养对患者营养指标如白蛋白、前白蛋白、总蛋白等可能有改善作用，但是仍缺乏足够的证据支持。Baker J等【12】对109例卵巢癌患者进行了随机对照研究，分为早期肠内营养组和对照组，采用PG-SGA评估患者的营养状况，结果显示早期肠内营养组的营养状况较对照组改善，但是差异无统计学意义；同样，患者的生活质量、不良事件、疼痛等临床症状情况在两组间也没有统计学差异。晚期肿瘤患者术后营养治疗证据不足。
对于肠内营养不能满足能量需求的患者，应给予肠外营养补充，但全肠外营养的应用尚存争议。卵巢癌术后一般性营养不良的患者，全肠外营养延长了住院时间，增加感染等并发症的发生率。Mendivil AA等【13】对147例晚期卵巢癌接受减瘤术并部分肠道切除术的患者进行了回顾性研究发现，术后给予全肠外营养的患者，肠道功能恢复时间延迟，住院时间延长，并发症发生率增加。肠梗阻是晚期卵巢癌的常见合并症，发生率约 45%。Brard L等【14】对55例卵巢癌合并小肠梗阻的患者进行了生存分析，发现诊断小肠梗阻后应用全肠外营养的患者生存期延长31d。但是该研究中应用全肠外营养的患者，64%接受了同期化疗，未接受全肠外营养的患者中，这一比例仅为24%，而在未接受化疗的人群中，全肠外营养患者和未接受全肠外营养患者的生存时间无显著差异。晚期卵巢癌合并肠梗阻是否需要采用全肠外营养，需要全面评估患者的营养状况及抗肿瘤治疗可能的影响。ESPEN指南推荐：接受抗肿瘤药物治疗的患者，接受了营养咨询和ONS后，如果经口摄入仍然不足，推荐补充肠内营养；如仍然不足或肠内营养无法实施时，应给予肠外营养。
推荐意见
晚期卵巢癌患者发生营养不良的风险较高，应常规进行营养不良风险筛查和营养评估。（A）
超重或肥胖的卵巢癌患者应控制体重。（B）
卵巢癌患者的推荐总能量摄入量约为30kcal/（kg•d）。（A）
文章来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.卵巢癌患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,12（9）:418-420.
