本文概要
随着乳腺癌治疗技术和理念的进步，乳腺癌患者的预后越来越好，生存期也越来越长，如何提高乳腺癌患者术后的生活质量成为了乳腺科医生和患者共同追求的更高目标。
上肢淋巴水肿是最影响乳腺癌患者术后生活质量的困扰之一,据报道有30-60%不等的乳腺癌患者罹患这类慢性疾病。上肢淋巴水肿的累积发病率随着时间的推移而增加，在乳腺癌术后最初两年内发生率最为明显。除了同侧上肢肿胀，淋巴水肿同时还伴随有不可逆的肢体功能丧失，淋巴水肿对患者产生广泛的负面影响，包括不适、疼痛和肢体紧绷症状，这种功能缺陷会损害个人的工作和社会生产力，并影响自理能力。该病会产生各种后遗症，对社会人际关系、个人情感自信和心理健康的负面影响不容小觑。
对于很多无法豁免腋窝淋巴结评估的患者来说，淋巴水肿常常是她们术前最担忧的隐患，很多乳腺癌患者在手术前就开始担忧术后淋巴水肿的发生。
乳腺癌术后淋巴水肿的危险因素
乳腺癌术后淋巴水肿的诊断和分期
诊断淋巴水肿的第一步是确定疾病的程度，当发生淋巴水肿的时候，患者的主诉往往是首发依据，早期到中期的淋巴水肿的表现包括：前臂或整个手臂的肿胀，疼痛、皮肤紧张，由戒指、腕带、紧身衣物造成的凹陷，同时反复发作的病史或存在功能性问题，如行动笨拙、劳累、关节活动困难也是常见的患者主诉。
一个准确的诊断对于保证合理的治疗至关重要，同时明确淋巴水肿的分期能指导医生在每次复诊的时候进行准确诊断，为每位患者选择合适的治疗方案，确定患者提减少日常生活活动的程度，也能够更全面的对治疗结果进行比较和定量评估。
根据国际淋巴学学会2013年共识，淋巴水肿包括4个阶段：
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0期表示潜伏期或亚临床时期，也就是仅有肿胀不适的症状而不存在臂围差异，
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1期表示早期水肿阶段，抬高上肢可以减轻水肿，
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2期表示明显的水肿，抬高上肢不能减轻水肿，
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3期则出现淋巴象皮水肿及系列伴随症状（如下图1）。
图1
对于0期到1期的患者，保守治疗和早期预防是首选治疗，当淋巴水肿进展到2期或3期时，对于保守治疗无效的患者，手术治疗会带来更好的疗效。
乳腺癌术后淋巴水肿的预防和保守治疗
对于这种慢性进展性疾病来说，乳腺癌术后淋巴水肿的预防和早期诊是非常重要的。早期预防和临床治疗为患者提供最佳的生活质量，同时也降低了个体和社会的成本。
早期预防和临床治疗的主要方法包括手法淋巴引流和穿戴弹力臂套或者压力绷带，同时也包括皮肤护理和个体化的运动量减少，临床经验表明这些治疗的联合或者单独应用对淋巴水肿都有一定的疗效，但是不同的方法对于不同患者效果并不同一，对于潜在患者和早期阶段淋巴水肿患者来说，我们鼓励患者在时间允许的情况下尝试多种非手术的保守治疗，包括手法治疗和压力治疗，以选择最佳维持方案，获得更大的效益。
目前在国内多数的乳腺外科都开展了相应的乳腺癌术后上肢淋巴水肿的康复门诊及相关保守治疗，乳腺癌术后的淋巴水肿的预防观念也得到了广泛的传播。
乳腺癌术后上肢淋巴水肿的手术治疗
乳腺癌术后的淋巴水肿作为一种慢性疾病，它的治疗并非一劳永逸，这些保守治疗均需要长期维持才能维持稳定的疗效，比如每日穿戴压力臂套，密集的手法治疗。这样频繁的保守治疗对患者工作和生活影响很大，多数患者无法长期维持。然而，一旦中断保守治疗，淋巴水肿很可能再次复发，进展得更加严重。因此，很多患者也非常愿意接受淋巴水肿的手术治疗。
目前，国际上普遍认为淋巴外科手术治疗是唯一能够真正逆转淋巴水肿的治疗方法，手术方法包括淋巴结移植和淋巴静脉吻合，这两种手术我们会形象的称之为“加油站技术”和“水管再通技术”。但这两种手术因为技术门槛较高，因此仅在国内少数几个中心进行开展。
淋巴结移植：是将其他区域的淋巴结移植到水肿的手臂，起到泵吸淋巴液的作用。
淋巴静脉吻合：是将堵塞的淋巴管与小静脉吻合，使得淋巴液能够通过静脉回流，减轻淋巴水肿。
所有的愿意接受淋巴水肿治疗手术的患者都应该在术前进行一段时间的保守治疗，同时也应当意识到外科手术不是万灵丹，即使做了淋巴外科手术，淋巴水肿得到改善，也必须接受2-3个月的保守治疗才能维持效果。
寄语
张莹莹
复旦大学附属肿瘤医院
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