乳腺癌是困扰全球女性的恶性肿瘤之首，手术是乳腺癌的重要治疗方法之一。然而手术一方面让肿瘤远离我们，另一方面也带来了不少新的困扰，包括活动受限、上肢水肿、心理压力、手术区域的美观等等，严重影响了生活质量。如何解决手术给患者带来的新问题？ 对于大部分乳腺癌手术后的患者而言，第一个困扰就是手术侧甚至是双侧的肩关节制动。一般而言，术后一周以内由于包扎等原因肩关节几乎不能活动；两三个月后手术伤口才会完全愈合。如果没有及时的功能锻炼可能影响肩关节以后的正常活动。 根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》建议，乳腺癌术后的功能锻炼对于恢复肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合[1]。一般应在1~2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态[2]。 具体方法 ① 术后1~2天，练习握拳、伸指、活动腕关节； ② 术后3~4天，活动前臂； ③ 术后5~7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳； ④ 术后8~10天，练习肩关节抬高、伸直； ⑤ 术后10天后，进行梳头、爬墙等活动，逐步增加强度，可适当器械锻炼。 上肢淋巴水肿是乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫和腋窝部位放疗后的常见并发症，发生几率和严重程度首先与治疗有关，手术范围大，清扫淋巴结多，术中损伤大，结合放疗等都会加重水肿。其次是与个体因素有关，高龄和肥胖的乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率高。上肢淋巴水肿可发生于手术后的任何时间，需要时刻警惕。 预防感染；手臂区域避免外伤，沐浴时避免擦、搓、划，洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。 避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射和高温环境。 避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。 尽快恢复手臂功能，不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀；乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；在医生指导下进行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。 首先要记录好手术前两侧手臂的差别，如果术前差别很小，那么术后患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3 cm为轻度水肿，3~5 cm为中度水肿，大于5 cm为重度水肿。轻度的淋巴水肿通过休息大多可自行缓解，中重度持续不缓解的水肿需要及时就诊。如果术前双侧差别很大，就以术前患侧的为基准，这时的评估相对复杂，需要医生帮助把握。 首先是保证蔬菜和水果的摄入。美国癌症学会主要推荐的是富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。目前国内外研究一致认为，蔬菜和粗粮摄入量高，乳腺癌的总体死亡率可有效降低。 不推荐随意添加膳食补充剂（如多种维生素）。需要禁忌蜂胶、蜂王浆、胎盘及其制品和未知成分的保健品。 每个人都应选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。推荐进行有规律的锻炼，每周至少150分钟的中等强度锻炼，1周2次的力量训练。运动包括快走、骑车、游泳、打太极拳以及广场舞等。或可根据自身情况进行慢跑、上楼梯、打球、登山等运动。运动强调量力而行，尤其对老年人而言，同时进行增强柔韧性和平衡性的练习，如压腿及单脚站立，防止意外摔倒的发生。 养成良好的运动习惯，不仅可以避免乳腺癌的发生，还可以降低心血管疾病、中风、高血压、糖尿病、骨质疏松症、肥胖症、结肠癌等诸多慢性疾病的发生风险。另外需要注意的生活方式包括戒烟、戒酒、规律作息等。 五、心理状态 乳腺手术后由于女性特征发生改变、放疗、化疗所引起的不良反应、及自身内分泌系统的变化，患者容易产生焦虑、悲观等心理状态。在全球范围而言，乳腺癌相对其他恶性肿瘤预后更好，生存率更高，2010-2014年中国乳腺癌的5年生存率已达到83.2%[3]，上海女性乳腺癌患者5年相对生存率已达91.8%[4]。我们有理由充满信心，积极面对进一步的治疗和复查。 国内外研究显示，心理健康有利于患者提高免疫力[5]。适量运动、音乐放松训练、参加抗癌乐园、癌症康复俱乐部等患者组织、抗癌科普讲座，以及多与家人、朋友、病友、医务人员及社会志愿者等多交流沟通的方法，都可以帮助患者缓解不良的心理状态。但如果有较严重的焦虑、抑郁情绪，应该及时就诊，寻求专业的指导。 六、乳房重建 乳房的重建不应该影响该疾病合理的手术时间及范围。应在术前尽可能完成美容结果评估，医患之间充分沟通，包括可能的二次手术及对后续治疗的影响。这往往需要肿瘤科及整形外科、放疗科、内分泌科等科室的联合评估[6]。 七、术后复查 手术后的及时复查是评估疾病是否复发转移、及时发现新问题的重要方式。复查的时间主要为：术后前2年每3个月一次，第3-4年每4-6个月一次，第5年起每年1-2次。内容包括触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。必要时完善彩超、乳腺钼靶片、CT、核磁、骨扫描等检查。 除以上的常规检查外，在身体出现一些异常时应及时就诊，包括：症状恶化，如疼痛及呼吸困难；体重减轻和体力的下降；日常的其余检查发现的异常等。 参考文献 [1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[J].中国癌症杂志,2017,27(09):695-759. [2] 周珍珍.乳腺癌术后患肢肩关节功能锻炼的研究进展[J].当代护士(下旬刊),2018,25(11):20-23. [3] Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J]. The Lancet, 2018. [4] 上海市疾控中心监测数据 [5] 姜明敏,李杰,罗丹. 心理学与肿瘤相关性研究进展[J]. 中国疗养医学. 2018(11) [6] NCCN clinical practice guidelines in Oncology:breast cancer screening and diagnosis（2018.V3） 一、肩关节活动障碍
二、上肢淋巴水肿
淋巴水肿的预防或减轻水肿的办法
淋巴水肿的自我判定方法
三、饮食营养
四、运动及生活方式
