本文转载自中国中医药报官方号，作者为江苏省中医院普内科 谷雨、南京中医药大学第一临床医学院 吴勉华 ，中医验案仅用于医生经验交流，不能直接用于其他患者的治疗，普通患者不可照抄文中所述方剂，也不可盲目中断已有治疗方案 周仲瑛认为肝气郁结是乳腺癌发生发展的关键。其病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆。其主要病理因素为痰、瘀、湿，与癌毒相互兼夹；病程较长，病情反复，证候复杂，总体病机特点为内虚与毒聚并存。总的治疗原则是祛邪为主，兼以扶正；根据各病理因素兼夹主次的情况，治以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、利湿化痰等法。 以痰、瘀、毒为主要致病因素 乳腺癌的病理因素包括痰、瘀、毒。情志不遂导致肝失疏泄，气机不畅，肝气犯胃，后天运化失职，内生顽痰，阻滞经络，以生癌瘤；痰饮内生，阻碍气机，又可加重气机壅塞，变生百病。气滞、气虚、寒凝、热结均可导致血脉运行不畅，停滞凝聚；或离经之血积聚，瘀血阻络，停滞乳中。周仲瑛认为癌毒是导致恶性肿瘤发生发展的关键病机，但并不是单一病机致病，多与其他病邪形成复合病机共同致病，常与痰、瘀、湿等病理因素相互兼夹，临证常见痰毒、瘀毒、湿毒、热毒等复合病机。 病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆 中医经络学说认为乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经。肝与乳房关系密切，肝气郁结导致肝失疏泄影响气机升降，易形成气滞，气滞无法推动水液、阴血运行，使血瘀痰凝互结；同时与冲任功能失调有密切的关系，冲任失调，则肝肾不足，气虚血弱，气血运行失常，甚或气滞血瘀，久则聚痰酿毒，相互搏结于乳中而成癌瘤；若冲任二脉空虚致脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，结聚于乳房结块，日久瘤化而癌变。 病程较长，病机特点为邪实与正虚并存 乳腺癌病程较长，总体病机特点为内虚与毒聚并存，但在迁延的过程中以虚实夹杂多见，病情反复，证候复杂。早期以邪实为主，包含外因与内因，内因由于情志不畅、痰瘀互结，气血凝滞；外因包括外感六淫、邪毒内侵。中期的病机则发展为实邪未祛，正气已虚，无力以驱赶邪毒外出，邪毒在体内蕴结，痰、瘀、毒胶结于乳络。晚期可见五脏阴阳俱虚，正气匮乏，癌毒迅速生长扩散，病机以正虚为主，但乳房仍有痰瘀癌毒交结或其他脏腑有癌毒侵犯，故可见整体属虚、局部属实的情况。 乳腺癌的初期病机以肝气郁结、癌毒内侵为主，久病则可以出现脾胃亏虚、冲任失调、气血虚弱、肝肾不足等；若病程漫长，或经手术失血、放化疗等热毒、药毒所伤，则出现气阴两虚，脾肾亏虚等；晚期患者，多脏受侵，癌毒走窜，可见水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，此时病机多为气血阴阳五脏俱虚、气血耗竭，痰瘀癌毒深伏脏腑经隧并潜藏骨髓血脉，病势沉疴难挽。此外，乳腺癌手术后局部也会出现相应的病机变化，如皮瓣坏死、皮肤溃疡上肢水肿、手臂指节麻木等症候，系局部气血瘀滞、经脉受损。 辨晰病理因素 气郁 乳腺癌以女性多发，与情志失调致肝气郁结关系密切。如朱丹溪所云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故气、血、痰、湿、热、食六郁之中以气郁为首。乳腺癌的形成始于无形之气，继成为有形之质，当脏腑气机逆乱、郁而不伸，则易出现气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀，与多种病理因素如风、寒、热、湿等杂合，与毒邪互为郁酿搏结而为病。 痰毒 乳腺癌的发病与肝肾不足及冲任失调等因素相关。肝肾乙癸同源，肝失疏泄，肾失气化，则津凝液聚为痰，加之气郁不畅，经络壅塞，痰毒留滞。此外，毒邪留著乳络，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布则留结为痰，毒邪与痰搏结成“痰毒”，形成肿块，或软或硬，或坚硬如岩，推之不移。 瘀毒 肝气瘀滞，气机不畅，气滞则血行瘀滞；肝郁化火，耗伤阴液，阴血凝聚则成瘀；肾气不足则血运无力，肾阳虚衰致血失温煦，肾阴亏虚以生内热进而灼伤阴血，皆可出现血瘀。瘀血凝滞，与毒邪搏结，瘀毒内阻于乳络发为肿块。热毒 患者情志不畅，日久郁而化热生火；或感染火热之邪入血分，酿成热毒。血热搏结，气血运行失常，气血痰浊热毒壅阻乳络，日久成积，发为癌瘤。乳癌日久，更可见热毒壅盛，蕴结乳中，可见皮肉紫黑，瘤核坚硬，或见溃烂渗流臭污血水。 癌毒 气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等诸多病理因素，相互影响，相互作用。乳腺癌因痰气郁火，瘀阻乳络，久而久之，酿成癌毒。 辨清脏腑病位 病位在乳房，主要与肝有关 女子以肝为先天，若郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常或肝血不足，机体失却濡养，气血运行不畅，均可导致气血瘀滞，阻于乳络，发为乳癌。 涉及脾肾 脾胃为后天之本，气血之源。饮食寒凉，损伤脾阳，运化失司，水津不布，停留体内，日久凝聚成痰或冲任失调，致脾胃虚弱，气血运行失常，痰湿气血互结于乳络，故见癥积。 肾气与女子天癸、冲任关系密切，现代医学研究也表明乳腺癌的预后与女子月经（天癸）状态有显著相关性，绝经前后的治疗方法及药物均有所不同。因此，肾的阴阳失衡，气化功能失司易导致精血生化乏源，天癸泌至失调，冲任失养，从而引发乳病。肾阳不足或肾阴亏虚均可以导致痰浊集聚，结于乳络，变生癌肿。 乳腺癌亦可发生水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，出现厥证、头痛、呕吐、黄疸、胁痛、咳嗽、肺胀、咯血、痰饮、胸痛、腰痛等症。 注意分期与虚实 邪实与正虚在乳腺癌发生发展的不同阶段各有偏重 乳腺癌起病发病过程中，正气会因疾病的演变发生不同变化。早期正气充足，由于外感六淫、邪毒内侵，病机以邪实为主；癌毒之邪逐渐耗损正气，则可见邪实与正虚并存；至晚期癌毒转移他脏，则以正虚为主（如转移至肺，可见肺气亏虚、肺阴不足；转移至骨，则肝肾亏虚）。 邪实与正虚因乳腺癌治疗方法的不同出现相应变化 总体而言，乳腺癌的病情阶段总以邪实及正虚并存，癌毒内聚贯穿整个发病阶段。但现代医学的治疗方法对于人体正气有不同的影响。手术易耗气伤血，以致气血亏虚或脾胃气虚；化疗期间由于药物的不良反应，患者出现恶心呕吐、食欲不振，出现脾胃虚弱、脾肾亏虚之证；放疗属热邪，易耗伤阴液，出现肺阴亏虚，肺气不足；靶向药物曲妥珠单抗有一定的心脏毒性，多伤及心阳，致心气亏虚，心阳虚衰；内分泌治疗的机制以拮抗雌激素为主，患者常出现类似绝经期前后综合征的症状，表现为肾气亏虚、肾阴不足、冲任失调等证候。 邪实贯穿始终，治疗当以祛邪为主 乳腺癌以肝郁气滞、癌毒内聚为基本病机，治疗当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主，治疗过程中兼以固护正气。故辨治乳腺癌当以“祛邪为主、扶正为辅”为基本治疗原则。 乳腺癌的发生与肝郁气滞、气血瘀堵不畅有关，发病前患者即长期出现痞胀、疼痛、嗳气、情绪抑郁、烦躁易怒等症状，此时就需遵循中医治未病的思想，进行超早期干预，以疏肝理气之法调整脏腑功能，使癌肿消除于萌芽。一旦有癌肿形成，则气机郁滞更重，痰瘀等病理产物不断蓄积，并与癌毒、热毒、湿毒等他邪兼夹，实邪胶固难化，更应以行气活血、化瘀解毒等法调治。乳腺癌治疗后，可能肿块缩小或消失，甚至可以手术切除病灶达到临床治愈。但癌症患者情志因素对疾病发展影响较大，长期情绪焦虑以及郁结难舒，往往容易出现复发或他脏转移。如果患者脏腑气血功能尚未恢复正常，癌毒、痰瘀等病理产物易残留体内或重新滋生，因此气血郁滞是癌肿复发重要的病理状态，应及时调整，治疗过程中均需配以理气活血之法。 癌毒为最毒之邪，毒性深茂，其性走窜，易耗伤正气，导致正虚不固。若一味扶正，固守不攻，则癌毒乘虚鸱张，城池难守，癌毒不断消耗，虚候不断加重，抑制抗及内稳之力日下，癌毒扩散，最终多脏转移，脏腑衰竭。最虚之地便是客邪之所，因此治疗当以驱邪为主，辅以扶正，使邪去自安，同时安身之处稳固。当然，用药也当选用驱邪不伤正之品。如清热解毒类药物：白花蛇舌草、半枝莲、功劳叶、漏芦、石见穿、蒲公英、土茯苓、山豆根、重楼、肿节风等；软坚散结类药物：山慈菇、土鳖虫、炮穿山甲、炙鳖甲、海蛤壳、生牡蛎等；化痰解毒类药物：南星、夏枯草、炙僵蚕、桑白皮、葶苈子、白芥子、法半夏、海藻、昆布等；活血化瘀类药物：三棱、莪术、桃仁、红花、王不留行、水蛭、当归、五灵脂等；有时对于正气充足、癌毒炽盛患者，可用以毒攻毒之品，如全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等虫类药或毒性药，以入络搜剔、祛邪解毒。 对于已多脏转移的晚期乳腺癌患者，脏腑功能衰退明显，阴阳严重失调，此时当加强匡扶正气之力，适当祛邪，以减轻症状、缓解痛苦为主要目的。如乳腺癌骨转移之癌瘤侵袭骨髓伴疼痛者，当佐以补益肝肾、填精壮骨、活血止痛；肺转移出现癌毒袭肺或饮停胸胁者，根据证候，酌情加用培土生金、滋阴清肺、培土制水、泻肺利水等法；肝转移患者表现为湿毒蕴结肝脏，由于瘀毒内结，可见身目俱黄、胁痛腹胀、纳差，需应用滋水涵木、清利湿热、活血止痛等法；脑转移者，属水毒瘀滞脑，易出现头痛呕吐、视物模糊、神昏抽搐甚至昏迷，多由于瘀毒内阻、毒入巅顶，病情危重，需下以重剂，常加用祛风化痰解痉、开窍醒神药物。 适量使用毒性药物，以毒攻毒 周仲瑛认为乳腺癌的主要发病机理之一为癌毒内聚，并提出祛毒即是扶正，邪不祛则正必伤的肿瘤治疗观，因此适量使用毒性药物，以毒攻毒，可达到祛除癌毒的目的。主要毒性药物包括全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等。其中马钱子有通络止痛、散结消肿之功。临床上，以制马钱子粉，每次0.3g，装胶囊服用，每日2次。但需注意观察患者是否出现舌体麻木、吞咽困难、面肌不自主抽动等情况，以防止中毒。此外，红豆杉一味，周仲瑛常用于治疗乳腺癌，紫杉醇在现代医学临床应用中是治疗乳腺癌的主要化疗药物，紫杉醇即为红豆杉的次生代谢产物。红豆杉常用剂量为10~20g，入汤剂，对于消化、呼吸系统及心脏均有一定毒性，用药时需小心谨慎，一旦患者出现恶心呕吐、呼吸困难、胸闷心慌等情况，及时停药。 以动物类药化瘀散结 对于乳腺癌，祛瘀化痰、软坚散结是常用且非常关键的治法之一。周仲瑛认为：对于顽症、久病、难证、重疾，因其病位较深，一般植物类药物难以取效，而虫类药物体阴而用阳，具有破血活血、化痰散结、解毒止痛之功，适当选用易提高疗效。如选用炙鳖甲、土鳖虫、炮穿山甲、生牡蛎、海蛤壳等虫类药或贝壳类药物，软坚散结；应用全蝎、蜈蚣、蜂房、地龙、僵蚕等祛瘀化痰。但临床应注意审证辨机，注意其他药物与动物类药之间的配伍使用。根据疾病的轻重缓急适当选用，病初正气尚存，可选用峻利之剂；病久正气亏虚；或体质虚弱的老人、幼童，当配用补益气血之品，或改用丸药及其他剂型以图缓攻。 针对乳腺癌的特殊病位，使用清热解毒、行气通利药物 乳腺属肝经循行部位，发病与情志相关，故使用一些清热解毒、行气通利药物常有较好的疗效。如漏芦，载于《神农本草经》，言其：“漏芦味苦咸寒。主皮肤热、恶创、疽痔、下乳汁……一名野蓝，生山谷。”功能清热解毒，消痈，下乳，舒筋通脉；常用于治疗乳痈肿痛、痈疽发背、瘰疬疮毒、乳汁不通、热毒血痢、痔疮出血等。对于热毒蕴结之乳腺癌，治疗效果较好。
病因病机
病机演变
辨证要点
治法及用药
典型医案
患者，女，47岁。2012年3月15日初诊。诉2011年9月发现，右乳包块，逐渐长大，2011年11月25日行右乳癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结（2/16），雌激素受体（ER）（2+），孕激素受体（PR）（-），Her-2（2+），Ki-67（30%）。术后行化疗6个疗程（化疗方案患者叙述不清），至就诊时化疗已结束，无明显化疗不良反应。2012年3月9日胸腹部CT结果：肝多发低密度灶，考虑转移，双肾结石。第10胸椎体破坏，考虑转移。目前自觉当胸疼痛，右肩臂疼，两侧颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，大便干。苔淡黄腻，质暗，脉小弦滑。
诊断：（气滞血瘀、痰毒互结型）乳岩（西医称为右乳浸润性导管癌Ⅳ期）。
方药：醋柴胡6g，赤芍10g，制香附10g，夏枯草15g，旋覆花（包煎）5g，片姜黄10g，茜草根10g，绛香3g，枸橘李10g，炙僵蚕10g，泽漆20g，全瓜蒌20g，制南星12g，路路通10g，炙全蝎5g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬10g，太子参12g，土鳖虫5g。21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。
4月5日二诊：患者诉胸闷减轻，左胁下痛，后背酸疼，右乳房手术部常有疼痛，两锁骨上肿胀隆起，但手触不硬，自觉与大量服用地塞米松有关，疲劳无力，大便日行1次不稀，食纳尚好。苔淡黄腻，质暗，脉细滑。药用原方加九香虫5g，莪术10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，漏芦15g，21剂，煎服法同前。
4月26日三诊：诉近来左胁肋疼痛基本缓解，右胁肋痛势亦轻，两手指有胀感，右小指、无名指麻，右腋不舒，不耐劳累。苔黄中腻，质暗，脉细。药用原方继服21剂，煎服法同前。
5月24日四诊：诉时有气短，吸气时右肩锁骨上胁肋疼痛，左肩臂抬举受限，苔黄腻，质暗紫，脉细滑。前方加炒苏子10g，炙桑白皮12g，炒延胡索15g，21剂，煎服法同前。
6月21日五诊：日来心下当脘胀痛，手触隐约有形，右胁肋痛较前好转，食纳尚可。苔淡黄腻，质暗脉细滑。前方去白花蛇舌草、半枝莲、漏芦，21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。
继续服用中药善其后，随访1年病情稳定。
按 初诊时患者可见颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，CT提示肝、骨转移，病机为肝失疏泄，痰瘀郁毒互结。故用醋柴胡、制香附、旋覆花、路路通疏肝理气，夏枯草、制僵蚕、全瓜蒌、制南星、土鳖虫、全蝎化痰解毒，赤芍、片姜黄、茜草根、绛香、枸橘李、泽漆活血化瘀解毒，太子参、南沙参、北沙参、天冬、麦冬益气养阴。乳腺癌以肝失疏泄为主要病机，痰、瘀、毒、诸邪互结，气血凝滞成积，结于乳络而成。故用疏肝理气，配伍清热化痰、化瘀解毒、消肿散结、疏通络脉之药，再用益气养阴之品，扶正与祛邪兼顾。
小结
综上所述，周仲瑛认为“癌毒”是乳腺癌发生发展的关键致病因素与病理基础，同时肝气郁结也是乳腺癌起病的重要病机，因此治疗乳腺癌当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主。对于体质状况较差的晚期患者，酌情谨慎使用攻毒之法，可配伍补益气血之品，以提高生活质量为主要目的。周仲瑛在长期临证中发现乳腺癌病势凶险，病程绵长，易转移至肝、肺、脑等重要脏腑，证候多变，机制复杂，多种病因夹杂，故治疗乳腺癌需以复法配伍，方见奇效。
