脑转移影响肿瘤患者的生活质量及生存。美国每年新发脑转移20万例，其中乳腺癌占10%～15%。10%~15%的晚期转移性乳腺癌（BC）患者在疾病期间发生脑转移（BM），这类患者常常预后差，由于不同的分子分型，预后的差异性也很大。 人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌患者脑转移发生率最高。HER2阳性乳腺癌患者中枢神经系统转移的比例为30%~55%。而抗HER2靶向治疗可以延长BC患者的生存期，但靶向药却不能透过血脑屏障，使得中枢神经系统成为肿瘤细胞的“聚集地”，这也是导致HER2阳性乳腺癌患者中枢神经系统转移比例明显增高的原因之一。 三阴乳腺癌（TNBC）的脑转移发生率在25%~46%，在4种分子亚型中，TNBC更容易发生脑转移。由于其恶性程度高，侵袭力强，发生脑转移的时间明显早于HER2阳性乳腺癌患者。TNBC患者初诊时就较常发生脑转移。脑转移常发生于化疗耐药颅外病灶进展时，放疗后脑转移易复发。TNBC预后也是4种亚型中最差的一种，中位总生存为6个月，其中PS评分高的为9个月，而PS评分差的为3个月。 激素受体（HR）阳性乳腺癌恶性程度明显低于HER2阳性乳腺癌和三阴乳腺癌。此亚型的脑转移预后较好，发生率低。中位总生存期在15~17个月。 美国临床肿瘤协会（ASCO）2020年会讨论了HER2阳性乳腺癌脑转移治疗的新进展。HER2CLIMB试验对图卡替尼（Tukysa）联合曲妥珠单抗+卡培他滨与安慰剂联合曲妥珠单抗+卡培他滨进行了比较。结果显示：在291例脑转移（BM）患者中，与安慰剂组相比，图卡替尼组的脑部疾病或死亡风险降低了68％；两组的中位OS分别为18.1个月和12.0个月，图卡替尼组的总体死亡风险降低了42%。 HER2CLIMB是首个纳入存在未治疗的脑转移、局部治疗后脑转移患者的随机、双盲实验，证实了乳腺癌患者可以从免疫治疗中获益。图卡替尼是治疗脑转移的有效靶向药 来那替尼（neratinib）是一种靶向HER2的2型激酶抑制剂，与Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼（Lapatinib）类似。在2020年SABCS大会上(2019年第42届圣安东尼奥乳腺癌研讨会)就公布了3个来那替尼针对乳癌脑转移的治疗数据，对来自NALA，NEfERT-T和TBCRC 022试验的数据进行的综合分析表明，来那替尼对患有脑转移的HER2阳性乳腺癌患者具有潜力，为患者带来更多治疗选择和生存获益。 在III期NALA研究中，先前接受过≥2 HER2靶向治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，来那替尼联合卡培他滨的中枢脑转移有效率ORR为26.3％，其中包括1例完全缓解；NEfERT-T II期试验纳入了未接受过治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，该试验显示，来那替尼和紫杉醇的中枢脑转移的有效率 ORR为100％；在II期TBCRC 022试验的队列3a中，来那替尼联合卡培他滨治疗具有脑转移且未接受过拉帕替尼治疗的HER2阳性乳腺癌患者CNS 有效率ORR(中枢神经系统综合客观反应率)为49％ 。 之所以脑转移患者的药物治疗效果差，原因之一就是药物分子无法透过血脑屏障。早期报道也证实了TDM1在治疗进展性HER2阳性脑转移患者中的优势。Krop等研究分析了TDM1与卡培他滨+拉帕替尼分别对HER2阳性乳腺癌脑转移患者的治疗效果。结果表明：TDM1更能明显的改善BM患者的OS情况。 三阴乳腺癌患者BM发生率高，常规化疗对其疗效有限，因此，在临床上迫切需要新的分子靶向治疗药物。贝伐单抗是一种大分子抗血管生成药物，联合化疗可以提高乳腺癌脑转移患者的临床疗效。有研究证实，一定剂量的贝伐单抗能延迟脑坏死的发生，有效缓解脑坏死引起的症状，改善患者的卡是功能状态和脑坏死症状。 SRS因具有高精确度、微创性等特点而被广泛用于脑转移瘤的治疗。SRS剂量为正常脑放疗剂量的1～5倍，适用于3cm以下肿瘤，特殊部位可扩大到4cm。SRS几乎可用于所有部位脑转移，毒性与肿瘤部位和放疗剂量有关。急性不良反应较少，可能短期导致脑水肿加重，但是颅外症状少见。SRS完成9～12个月后，约20%～25%出现放疗相关坏死，但多数无症状，有症状放疗相关坏死发生率＜10%。 WBRT是一种局部治疗手段，对脑组织放疗强度中等。对于不适合SRS或手术的患者来说，WBRT是重要的姑息治疗手段，多数患者能从中获益。WBRT近期不良反应包括乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发、中耳炎。2~4个月后会出现短期的记忆力下降，尤其是老年患者。长期对认知功能有影响。 脑转移是晚期乳腺癌常见的并发症。乳腺癌脑转移患者通常病情进展迅速，预后较差。但相信，随着研究的不断发展，脑转移的治疗手段会越来越成熟，会更加精准的对乳腺癌脑转移患者实行个体化治疗，有效提高患者的生存期和生活质量。 参考资料 [1]. 《癌症进展》刘德总，杨颖涛 郑州大学第五附属医院 [2]. https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drzenghuidr_4877860205.htm不同亚型乳腺癌脑转移
乳腺癌脑转移治疗
HER2阳性乳腺癌
三阴乳腺癌
全脑放疗（WBRT）与立体定向放疗（SRS）
展望
