癌症是一类可怕的疾病，如果它只在一个地方兴风作浪，那我们还有办法通过手术、放疗或化疗等方法消灭它。但遗憾的是，癌细胞并没有那么“老实”，它就像一个贪婪而残忍的强盗，有时不会在某一块固定的区域好好待着，而是会悄悄地搬到其他地方去，这就是我们常说的癌症转移。一旦发生转移，癌症便不再受初发部位限制，而是分散在多个部位（其中有些部位甚至难以察觉），变得难对付得多。 即便我们用了很多方法，成功消灭了所有可见的转移灶，也不能保证癌细胞已经被彻底清除，它可能还会在某个角落潜伏着，等待着再次暴发。其中最常见也最危险的是脑转移，也就是癌细胞潜伏到了我们的大脑中，在术后化疗等药物治疗过程中，药物相对不容易通过大脑的天然保护屏障去清除癌细胞，脑就成为了癌细胞的避风港，因此有时脑转移会成为唯一复发转移的部位。 脑转移可以发生在任何类型的癌症中，但有些癌症更容易发生脑转移，如肺癌和乳腺癌。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，位列45岁以下女性肿瘤死因第2名，仅次于肺癌。随着近年来多种药物的研发，乳腺癌的生存时间越来越长，随之在延长的生存期内脑转移出现得越来越多。 需要明确的是，并非所有的乳腺癌都易发生脑转移。乳腺癌有多种亚型，其中一些亚型具有较高的脑转移风险，比如人表皮生长因子受体-2（HER2）阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌，这些亚型通常具有较高的侵袭性和复发率。 那么，如何判断乳腺癌是否发生了脑转移呢？如果发生了，又该怎么办呢？让我们一起了解一下。 乳腺癌脑转移是指乳腺癌细胞通过血液或淋巴系统从原发部位逃逸，经过一系列的过滤和选择，最终到达并在脑部生长的过程。这个过程可快可慢，取决于乳腺癌的亚型、分期、治疗情况等因素。 数据显示，乳腺癌一旦发生转移，最终发生脑转移概率更高，HER2阳性乳腺癌最终有22%～36%的患者会发生脑转移，三阴性乳腺癌最终有15%～37%的患者发生脑转移。 这是因为这两种亚型的乳腺癌细胞侵袭能力更强，更容易穿过血脑屏障，进入脑内。HER2 阳性和三阴性乳腺癌患者发生脑转移常见于术后2～3年内。因此，针对HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，应常规推荐脑转移筛查。 那么，如何判断患者是否有脑转移呢？ 一般来说，乳腺癌脑转移的表象通常与脑部受压或功能受损有关，有时跟脑卒中（中风）引起的不适症状类似，如头痛、恶心、呕吐、视力障碍、记忆力下降、行为改变、肢体麻木或无力等。有些人可能没有明显的症状，而是在做常规检查时才被发现。对于依赖筛查检出的脑转移患者往往属于无症状和微小转移，因此强烈推荐做头颅磁共振（MRI）增强检查。 乳腺癌脑转移的危害主要来自以下两个方面 1. 影响生存质量和寿命。脑转移会对大脑的神经系统功能造成影响，导致偏瘫、失语和癫痫等并发症。 2. 影响全身治疗效果，增加治疗的复杂性和困难性。手术切除或放射治疗也有一定的风险和局限性。不适合手术和放疗的患者主要依靠药物进行长期治疗，但是由于血脑屏障的存在，许多药物无法畅通进入颅内达到有效的治疗浓度，疗效大打折扣 ；同时，因为患者不能承受药物剂量增加而带来的副作用，也不能盲目增大药量。因此，乳腺癌脑转移是一个极具挑战性的临床问题。 如果患者确诊为乳腺癌脑转移，又该怎么办呢？ 目前，治疗乳腺癌脑转移的方法主要有三种：手术切除、放射治疗和药物治疗。具体选择哪种方法要根据患者的个体情况和医生的建议而定。 乳腺癌的脑转移灶，就如同掉进了水池的石子。脑转移——癌细胞的“避风港”
不可忽视乳腺癌脑转移
发现脑转移的痕迹
脑转移的治疗方法
手术切除
如果“石子”数量很少，不是在很深的位置，那么就很容易“打捞”上来，如手术切除，除了达到近期的治疗效果，还能搞清楚脑转移灶的病理具体分型，后续有没有靶向药物可以使用，以指导后续的药物治疗。为了达到长远的治疗效果，术后仍然需要药物等治疗手段，降低原部位复发和其他部位再出现脑转移的风险。预估后续可以接受药物等治疗，有相对较长时间生存的可能。遗憾的是，手术对患者的体力要求较高，临床上仅有不到 1/3 的乳腺癌脑转移患者适合手术治疗。
放射治疗
如果掉进水池的“石子”不多，但是位置不适合“打捞”，可以选择立体定向放射治疗，如伽马刀和射波刀。虽然称之为“刀”，但不是真的动刀，是一种利用高能射线精确照射脑部肿瘤的治疗方法，可以在不开颅的情况下杀死肿瘤细胞。通过将脑转移病灶及其周围一圈可能潜伏的肿瘤细胞隔空杀灭，达到与接近动刀的效果 ；相对于全脑放疗而言，可以减少对正常大脑的损伤，可以不止 1 次地使用。其多适用于直径3～4厘米以下的多发（不超过10个）小型转移灶，局部控制率可达 80% 以上。
如果掉进水池的是一把“小砂石”，太多太小，我们没办法逐一“捡”出来，这时候就需要用全脑放疗的方法覆盖并毁灭所有的“石子”。但是这样做也会对整个“水池”造成一定的伤害。全脑放疗是通过高能射线杀灭颅内所有肿瘤细胞，可以消灭更多更小的脑转移，但是不可避免地对正常脑组织也会形成照射，会有杀敌三千自损八百的后果，患者会有不同程度的认知减退和记忆力下降等后遗症 ；尤其是对于可能通过药物获得长期病情控制的患者，我们希望全脑放疗越晚使用越好。
药物治疗
除了上述的手术和放疗这些局部治疗方法外，全身的给药治疗应积极参与在脑转移的全程治疗中，尤其是局部治疗后的巩固治疗，药物的作用也不能忽视。另外，已经发生脑转移的患者，血或脑组织中仍有潜伏的肿瘤细胞，持续用药可以防治新的脑转移。近年来乳腺癌药物研发发展迅猛，除了化疗外，还有多种靶向药物选择，比如HER2阳性乳腺癌患者，就可以使用小分子靶向药物、抗体偶联药物和大分子单抗等来进行治疗。
小分子靶向药物包括图卡替尼、吡咯替尼、奈拉替尼和Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼等。
大分子药物包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗等。
其中，小分子靶向药物可以相对容易地透过血脑屏障，联合化疗对脑转移灶有优势。德喜曲妥珠单抗作为新一代抗体偶联药物，在最新的临床研究中展现出对乳腺癌脑转移患者优秀的治疗效果。
脑部是特殊转移部位，对于可能长期生存的乳腺癌患者来说是拦路虎，给患者的生活质量和预后带来了巨大的影响。目前，乳腺癌脑转移的治疗方法主要包括手术、放疗和药物治疗，其中药物治疗，尤其是靶向药物治疗在近年来取得了显著的进展，多学科综合治疗能极大地延长患者的生存。但我更想强调的是，脑转移早发现，适合治疗的手段更多，可能达到事半功倍的效果，对于患者来说，保持良好的心态，不要抱着侥幸的心态——不要以为不查就不会发生脑转移 。在无症状阶段发现并积极配合医生的治疗，才能真正战胜乳腺癌和脑转移！
专家介绍
初钊辉
肿瘤科
副主任医师
本文刊登于《家庭用药》2023年第6期
文 | 初钊辉
