骨转移是乳腺癌最具代表性、也最常见的转移形式之一，约65%~75%的晚期乳腺癌患者会在疾病的任何一个阶段发生骨转移，其中，发生转移时首发为骨转移的患者占到27%~50%。 与其它脏器转移相比，骨转移最显著的表现就是疼痛——起初为深层的钝痛、间歇性的疼痛，发展到后期则会转变为持续而无法缓解的剧烈疼痛。这种疼痛持续数月后，患者还会发生骨质破坏。约10%左右的患者会发生骨折，甚至压迫脊髓造成截瘫。 骨转移的发生，预示着患者生活质量的下降和生存期的缩短。通常来说，乳腺癌骨转移患者的生存期在1年左右；如果能够积极治疗、争取治疗，生存期可显著延长。 任何非原发于骨的恶性肿瘤，其癌细胞经血行转移至骨组织并定植、增殖，造成骨损害并引起疼痛，都被统称为骨转移。乳腺癌是最容易发生骨转移的癌种，其次还包括肺癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等。 对于这些癌种的患者，尤其是其中转移风险高的患者来说，在发现可疑症状时进行骨扫描筛查，是预防严重骨转移并及时进行治疗的必要措施。 乳腺癌骨转移，或者说各类癌症的骨转移，初起病时的症状表现均为疼痛。与受外伤时的疼痛不同，骨转移的疼痛部位更深，初起为深层钝痛，间歇性发生且与活动无关。早期发生时，这种骨痛经卧床休息后可以缓解；但随着病情的发展、癌细胞的侵袭范围逐渐扩大，患者的疼痛表现会更加严重。 随着骨转移病灶的发展，患者骨质受到的破坏逐渐严重，可能继发病理性骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等。发展至后期的骨转移患者，最显著的症状表现为持续性的剧烈疼痛，难以通过休息缓解。当骨转移发生在脊椎时，肿瘤病灶可能突入脊髓腔，或形成病理性压缩性骨折，最终压迫脊髓，导致截瘫。 一般情况下，当癌症患者发生骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等疑似骨转移的症状时，应该进行影像学检查。最常用的骨转移初筛方式为骨扫描，当骨扫描得到疑似阳性结果时，患者还应当进行MRI、CT和X线等检查，明确骨转移的严重程度以及骨质受到的破坏程度。必要时，也可以接受活检，明确诊断。 根据各癌种的骨转移诊疗专家共识及CSCO指南，骨转移患者最重要的治疗原则是以全身治疗为主，采取综合治疗的手段。 结合化疗、靶向治疗及免疫治疗等全身治疗手段，以及手术、放疗等局部治疗手段，一方面尽可能地清除已经生长了的骨转移实体病灶、减轻肿瘤负荷，一方面控制全身病情，全面减轻患者的痛苦。 图片来源：ncbi 虽然被视为治标不治本的手段，但镇痛药物确实是能够快速而有效缓解患者疼痛的方式。 在镇痛药物的使用方面，患者应当避免两个“极端”：一个是极端依赖镇痛药物，用药剂量越来越大，甚至产生依赖性，或进一步导致常规剂量根本无法产生应有的镇痛效果；另一个则是极端畏惧镇痛药物，即使有了用药指征，也因为畏惧依赖性而拒绝使用。 在专业医生的指导下应用镇痛药物，能够直接有效地改善患者的生活质量。而在减轻了疼痛的情况下，患者也能够有条件接受更多的抗癌治疗了。 外科手术治疗乳腺癌骨转移的主要术式，包括病理性骨折的固定术、预防性固定术，及置换术和神经松解术等。整体来说，骨转移的手术主要是缓解患者的症状表现，尽可能减轻患者的痛苦、恢复或保留患者的肢体功能，提升患者的生活质量。 当然，值得注意的是，大多数情况下，手术等外科治疗手段并非骨转移患者的首选，也难以有效控制患者的疾病，仍需在术后进行放疗或全身治疗。 放射治疗是治疗乳腺癌骨癌转移最重要且有效的姑息性治疗手段之一，能够缓解骨转移患者的疼痛，其缓解率接近80%，同时也可降低患者发生病理性骨折的风险。 骨转移患者最痛苦、也即最先出现的症状是疼痛，而放疗最重要的效果之一就是减轻因发生于骨骼上的肿瘤病灶而造成的疼痛。 放疗另一大优势在于价格低廉，普及程度高、容易获取。相比靶向治疗及免疫治疗，更多的患者选择放射治疗的负担更小。 乳腺癌骨转移放疗手段包括体外照射和放射性核素治疗两种。当转移部位比较局限、转移病灶数量较少的时候，通常采用体外照射的手段；对于转移部位及病灶数量较多的患者，则应当考虑放射性核素治疗。 通常情况下，放疗治疗、尤其是体外放射治疗骨转移的副作用非常轻微。但有时候放疗也会伴随一种特殊的副作用，即暂时性的疼痛增加，此时应当考虑使用地塞米松进行预防。 除此以外，采用放疗缓解骨转移患者的疼痛很容易复发，患者通常需要反复接受放疗。但随着放射剂量的积累，患者的身体可能逐渐无法承受放射线的损伤。近年新兴的质子疗法能够使放射剂量更集中于病灶部位，减轻对于周围正常组织的放射损伤，有需求的患者可以联系全球肿瘤医生网医学部（400-666-7998）进行详细咨询。 通常来说，越早接受放疗，治疗效果越好，患者病灶残留越少、并发症越少，生活质量越高。 骨改良药是一类能够缓解因骨转移引起的疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件药物的总称。根据2020年CSCO指南推荐，适用于乳腺癌骨转移患者的骨钙量药物包括： 图源网络 乳腺癌骨转移的全身治疗包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗及免疫治疗等，与晚期乳腺癌基本相同。 在优先性方面，由于乳腺癌的特殊性，HER2靶向药物及内分泌药物的疗效较好，因此患者需额外筛查HER2和激素受体的表达水平，以判断是否能够使用曲妥珠单抗等靶向药物，以及内分泌治疗药物（激素）。在这一方面，患者可以参考我们之前写的各类文章，在此不做赘述。 但在乳腺癌骨转移的患者中，仍然有很大一部分患者并不存在HER2或激素受体的阳性表达，或已经对内分泌治疗耐药，或疾病进展迅速，因此必须考虑采用化疗的方式治疗。 根据2020年CSCO指南，对于单发骨转移、无内脏转移的患者，可以考虑单药化疗；对于需要快速控制症状或合并有症状的内脏转移的患者，可以考虑双药甚至多药联合化疗。 目前化疗药物的研究已经比较成熟，因此发展较慢，很难见到如靶向药物或免疫药物一样“新药涌现”的盛况。但类似ADC药物、具有一定靶向性的化疗药物的研发仍在进行，国内外均取得了一定的进展。 如我国自主研发的化疗药物莱古比星，在多柔比星的基础上添加了6-马来酰亚胺基团（EMC）与四肽氨基酸基团（ALA-ALA-ASN-LEU）两段结构，能够显著延长药物半衰期、增强抗癌效果，同时降低药物的心脏毒性及其对免疫系统造成的损伤。 6-马来酰亚胺基团与血浆中白蛋白结合，能够形成稳定、无毒性的化合物，用于延长药物的半衰期；四肽氨基酸基团为Legumain识别切割基团，能够在药物抵达肿瘤病灶时，受到肿瘤细胞及肿瘤相关巨噬细胞所高度表达的天冬酰胺肽链内肽激活并切断，进而释放能够引发肿瘤细胞免疫原性死亡的化疗药物多柔比星，同时刺激机体抗肿瘤免疫功能，达到在抑制肿瘤生长的同时促进抗肿瘤免疫反应的双重效果。 由于这样的特点，与多柔比星相比，莱古比星对于正常细胞的伤害更小，造成的心脏毒性、过敏性、溶血性及血管与肌肉刺激性更小，安全性更高。 与多柔比星相比，莱古比星的疗效是突破性的。目前，多柔比星已经被授予化学1类新药的称号，并获得了国家药品监督管理局的临床试验批准（2018L02645），允许进行临床试验。近期，莱古比星治疗多种晚期实体瘤患者、包括骨转移患者的临床试验正在招募患者，经标准治疗失败、或无标准治疗方案、或现阶段不适用标准治疗、但有意愿积极接受新药治疗的患者，可以联系全球肿瘤医生网医学部（400-666-7998），或将病例报告发送至doctorjona0404@gmail.com申请参与。 传统化疗药进入人体后发挥的抗癌效果，基本原理是阻止细胞DNA的复制或有丝分裂，如同无差别的扫地式攻击，所有细胞都可能会受到伤害。但包括莱古比星在内的多种新型化疗药物，就像是在导弹上装了定位器，能够更好地定位到癌细胞和病灶部位，让尽可能多的“攻击”都落到“实处”。尽管其靶向性可能不如靶向药物强，但其不依赖驱动基因突变的特点，使其能够为更多的患者带来治疗的希望。 心理支持治疗及营养支持治疗也是多学科综合治疗的重要组成部分。 有研究表明，在癌症患者中发生心理痛苦的比例超过35%，严重时可能会发展为焦虑抑郁障碍，甚至表现为身体症状。一名优秀的心理精神科医生，能够正确评估患者的心理精神症状，有针对性地进行干预，改善患者的心理精神痛苦，对于提升患者的生活质量有重要的意义。 营养支持治疗是所有治疗方案的基础。约40%~80%的癌症患者存在营养不良的状态，约20%~40%的患者死于营养不良，营养不良已经成为了晚期癌症患者发生并发症和死亡的最主要原因之一。肿瘤本身对于机体营养的消耗极大，抗肿瘤治疗又会对患者的消化和代谢能力造成一定的损伤，因此专业的营养支持治疗能够为患者抗癌提供有力的帮助。 由于骨转移的特殊性，其早期症状容易被忽视，早期诊断存在一定的困难，因此乳腺癌患者、尤其是高危转移患者更应该提高警惕，重视可疑的症状，及时与医生或其它医疗专业人士联系，定期复查，将转移扼杀在摇篮里。 但骨转移出现症状时通常已经有了比较明确的病灶，此时，如何选择一种合适、有效的治疗方案，就成了患者和家属必须面对的难题。 到那时，患者一定要相信医生、配合医生，抓住生存的机会，让治疗手段发挥它最大的效果。痛！乳腺癌骨转移到底是什么？
骨转移患者的治疗：综合性全身治疗为主
镇痛治疗：迅速缓解疼痛
手术治疗：应对损伤、缓解症状
放射治疗：最重要的姑息治疗手段之一
骨改良药物
全身治疗：最根本的治疗手段
支持治疗：易被忽视的重要干预手段
小结
