肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，筛查与早诊早治是降低肺癌死亡率的有效措施。《柳叶刀》是全球权威医学期刊，发表的年度重磅综述围绕肺癌筛查的里程碑式临床试验、筛查获益人群的选择、肺结节患者的管理与筛查成本效益等作了系统阐述。下面把与"发现肺结节后怎么办"最相关的部分整理出来。
一、为什么 LDCT 是目前的主流筛查手段
胸部 X 线（CXR）是最早用于肺癌筛查的方法之一，但 20 世纪 70 年代的早期研究未能证实它能降低肺癌特异性死亡率。美国国立肺筛查试验 NLST 是首个采用随机对照设计的大规模筛查研究，也是首个取得阳性结果的研究。NLST 共纳入 5 万余名肺癌高风险受试者，一组接受低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，另一组接受 CXR 筛查。
NLST 的结果显示：与每年 CXR 筛查相比，LDCT 组肺癌检出率更高（RR=1.13，95%CI 1.03～1.23），肺癌死亡率相对降低 20%，全因死亡率降低 6.7%。换算下来，每用 LDCT 筛查 320 例高风险受试者，就可以预防 1 例肺癌相关死亡。
二、哪些人属于高风险
NLST 的高风险定义是：年龄 55～74 岁、至少有 30 包年（每日吸烟包数 × 吸烟年数）的吸烟史，且当前吸烟或戒烟时间在 15 年之内。这套标准已被多国指南采纳。美国预防服务工作组（USPSTF）则将标准放宽到 50～80 岁、吸烟史至少 20 包年。
那么从不吸烟的人是否需要筛查？综述指出，全球至少四分之一的肺癌患者在患病前从未吸烟。南亚地区从不吸烟女性肺癌患者占比最高（约 83%），东亚次之（约 61%），美国约 15%。针对亚洲筛查队列的分析显示，从不吸烟人群的肺癌发病率并不一定远低于吸烟人群，但其中相当一部分可能与过度诊断有关，即相关结节终生不会引起症状或死亡。总体而言，除年龄和吸烟史外，肺癌筛查人群的选择还应考虑职业和环境风险因素，如氡、石棉、铬、砷和空气污染暴露。
三、筛查发现的肺结节：恶变几率有多大
LDCT 筛查最主要的潜在伤害，是发现非特异性肺结节与随之而来的随访负担。目前对筛查所发现结节的评估主要看四点：大小、形态、位置和随时间的变化。其中，结节的大小和生长速度，是其恶性程度最重要的预测因素。
结节可以是实性结节、纯磨玻璃结节（即非实性结节）或部分实性结节。靠近胸膜的结节通常为良性；囊性空腔壁内或与囊性空腔接触的不规则结节则可能为癌变结节。
不少筛查发现的结节会发生钙化，如果钙化模式为中央型、弥散型、层状或爆米花样，一般不需要额外评估。单纯磨玻璃样衰减的结节通常更可能是原位腺癌；边界不规则、分叶状或毛刺状的结节比边界光滑的更可能恶变。磨玻璃样病变若进展出实性成分，也需要及时评估。
低剂量螺旋CT 筛查研究的数据显示，不同直径的结节恶变可能性大致如下：
| 结节直径 | 整体恶变可能性 |
|---|---|
| ＜5 mm | 0～1% |
| 5～10 mm | 6%～28% |
| 11～20 mm | 33%～64% |
| ＞20 mm | 64%～82% |
四、发现肺结节后怎么办
通过筛查发现肺结节的患者，需要先做肺功能评估（如局部灌注扫描和/或肺负荷试验）。在风险分层的基础上，结合高龄、既往癌症史、吸烟持续时间与吸烟量、戒烟年数、是否合并慢性阻塞性肺病、是否有石棉暴露等因素，综合评估癌变可能性与手术风险。临床医生会选择合适的干预策略：紧密监测、通过其他手段进一步诊断（如 PET-CT），或直接手术。
当结节具有较高的患癌风险——活检阳性、PET 扫描阳性、随访 CT 显示结节生长——手术是必要的，既能明确诊断也能治疗。手术风险因结节性质而异：如果冷冻切片发现为良性，多采用楔形切除，手术死亡率约 0.5%；若为恶性，则需接受肺叶切除加淋巴结清扫，手术死亡率约 1%～4%。
五、几个需要看清的事实
LDCT 筛查可检出许多无临床意义的结节，绝大多数都是良性的，但这往往意味着要长期随访，可能造成长期心理压力和反复的辐射暴露。不同人群的 LDCT 成本效益特征不同，未来个性化筛查间隔、风险分层策略的选择有望改善这一点。
综述同时强调，戒烟仍是降低肺癌相关死亡率最有效的干预措施，肺癌筛查则为支持个体戒烟提供了重要契机。人工智能辅助阅片、影像重构技术，以及 microRNA、癌症相关抗原、ctDNA、DNA 甲基化、循环蛋白标志物等生物标志物的探索，也有望为肺癌筛查带来新的有效手段。
