一、《柳叶刀》年度综述聚焦肺癌筛查
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。筛查与早诊早治是降低所有人群肺癌死亡率的有效措施。美国国立肺癌筛查试验（NLST）与荷兰比利时 NELSON 肺癌筛查试验研究显示，与胸片或无筛查相比，低剂量CT筛查可降低肺癌死亡率。
近日，《柳叶刀》（THE LANCET）发表年度重磅肺癌筛查综述，汇集了当前全球最新医学证据，针对全球当前肺癌筛查现状与未来方向展开荟萃分析。
二、筛查里程碑：从胸片到低剂量螺旋CT
20世纪70年代的早期临床试验研究了胸片和痰液分析用于肺癌筛查的潜力，但这些试验结果并未降低肺癌死亡率，导致80年代的相关研究放缓。第一个使用低剂量CT的肺癌筛查试验在日本进行，随后90年代在北美进行了早期肺癌行动计划（ELCAP）。此后，全球开展 NLST 和 NELSON 两项大型随机对照试验，以确定使用低剂量CT进行肺癌筛查对死亡率的影响。
NLST 试验将美国33个中心的53454名肺癌高危人群随机分配，在2002年至2004年间每年进行三次低剂量CT或胸片筛查。在低剂量CT组中，与X线组比较，肺癌死亡率相对降低了20.0%，全因死亡率降低6.7%；为预防一例肺癌相关死亡而需要筛查的人数为320人。
NELSON 试验将2003年至2006年间的13195名男性（主要分析）和2594名女性（亚组分析）随机分为两组，分别在基线、1年、3年和5.5年时接受低剂量CT检查，或不进行筛查。与 NLST 中基于二维直径的肺结节评估不同，NELSON 试验依赖于半自动体积结节测量来指导治疗。研究表明，10年后肺癌累积死亡率下降24%。
一项来自中国的2021年基于人群的前瞻性队列研究（1016740名参与者）发现，一次性低剂量CT筛查与肺癌死亡率下降31%及全因死亡率下降32%相关。
三、谁算肺癌高危人群
肺癌筛查被认为对肺癌高危人群最有效。尽管 NLST 和 NELSON 的肺癌筛查风险评估侧重于烟草暴露，但全世界至少有四分之一的肺癌患者从不吸烟。南亚从不吸烟的女性肺癌患病率最高（83%的肺癌女性从不吸烟），其次是东亚（61%）。
肺癌高危人群还需要考虑职业和环境风险因素，包括接触氡（存在于土壤中，可能集中在矿井和家庭中）、石棉、铬、砷和空气污染。此外，与普通人群相比，先前患有肺癌和其他癌症的幸存者患原发性肺癌的风险更高，因此癌症幸存者中此前可能不符合筛查标准的人群，必须仔细考虑进行肺癌筛查。
四、肺结节管理与戒烟干预
在过去的四十年里，以结节的大小、形态、位置和随时间的变化为基础，肺结节的治疗方法不断发展。肺结节管理的主要目的是尽快区分临床相关肺癌结节与良性或惰性结节，结节大小和生长速度是恶性肿瘤最重要的预测指标。
戒烟是降低肺癌相关死亡率最有效的干预措施，而肺癌筛查为支持个人戒烟提供了许多机会。将低剂量CT与有效的戒烟计划相结合，通过降低肺癌和其他烟草相关疾病（包括慢性阻塞性肺病、心血管疾病和其他癌症）的风险，优化肺癌筛查计划的效益，并已被证明可提高筛查的成本效益。
五、成本效益与未来方向
据报道，肺癌筛查的成本效益阻碍了其在许多国家的实施。文献中的成本估计范围很广，从每质量调整生命年（QALY）1464美元到2000万美元不等，具体取决于环境、建模方法和政策问题。在从不吸烟人群中肺癌比例很高的国家，评估针对除吸烟以外风险因素人群的肺癌筛查成本效益也很重要。
未来方向之一是个性化筛查时间间隔。对于肺癌风险较低的筛查参与者，延长低剂量CT扫描的间隔时间可以大大减少扫描次数，降低筛查计划的成本，并减少个人的辐射剂量；相反，缩短高风险患者的扫描间隔可以降低肺癌延误诊断的数量。开发肺癌风险分层模型指导个性化筛查时间间隔，可以大大提高肺癌筛查效率。
人工智能也有望改变肺癌筛查。包括机器学习、深度学习在内的人工智能可以在整个肺癌筛查工作流程中发挥作用，包括减少辐射剂量、肺结节检测、肺结节定性和个性化筛查时间间隔，还有助于在没有合格放射科医师的地区进行低剂量CT扫描判读。目前最受关注的是使用人工智能作为第一或第二阅读器，来提高肺结节检测的灵敏度。
生物标志物方面，血液检测可能在完善肺癌筛查的选择标准、帮助管理不确定的肺结节、支持个体化筛查时间间隔以及帮助预测对辅助治疗的反应等方面发挥作用。在亚洲人群中，纳入生物标志物进行肺癌筛查可能尤为重要，因为从不吸烟的人群肺癌发病率很高。
研究显示，血浆微小RNA信号可将直径大于5毫米的非钙化结节假阳性率从19.4%降至3.7%；肺癌自身抗体则是目前唯一被前瞻性肺癌筛查评估的生物标志物指标。这类基于血液的检测思路通常也被称为液体活检，此外呼出气体中的挥发性有机化合物也被研究用于肺癌检测。
六、给读者的提示
对于符合高危定义的人群，与医生讨论是否进行低剂量螺旋CT筛查，比自行决定更有意义；筛查发现肺结节时也不必过度恐慌，关键在于按医生要求规律复查、观察结节形态与大小的变化，必要时进一步检查。
本文为《柳叶刀》肺癌筛查专业综述的整理，属于早期肺癌早诊早筛阶段的科普答疑内容，不能替代诊疗意见。
