胸腔积液，简称胸水。 恶性胸腔积液是肺癌最常见的并发症之一，其中以原发性肺腺癌、转移性非小细胞肺癌尤为常见。 据文献显示[1]，15% 的患者会因原发癌症的胸膜转移，进而发生恶性胸腔积液。 判断疾病的进展，除了观察胸水的积液量，还可以根据胸水的颜色差异来判断。 一般良性胸水大多为淡黄色清亮胸水。但如果肺癌没有侵袭破坏到胸膜上的血管，也可能为淡黄色胸水。 称血性胸水。肺癌患者最常见的胸水颜色，肿瘤的侵袭导致血管破裂或出现异常。起初可能对生活质量影响还不大，但随着病程进展引起呼吸困难，危害甚至超过了肺癌本身。 称乳糜样胸水。恶性肿瘤是造成非创伤性乳糜胸的主要原因，因肿瘤破坏胸导管引起的，此时的胸水富含的甘油三酯（油脂），呈现白色牛奶状。 说明胸腔内已经有感染，通常会带有异味，需要进行消炎抗菌处理。 正常情况下，少量的水是不足以引起不适的症状。如果出现大量的胸腔积液，说明病情可能加重。 而胸水的增多会压迫肺部，导致气短、胸痛甚至呼吸困难，生活质量也会随之下降。 据研究显示[2]，肿瘤患者合并血性胸水的中位生存期为 9.0 个月，黄色胸腔积液患者的中位生存期 18.2 个月。肺癌患者一旦出现胸水，生存期将会显著减低。 这些液体的存在能够减少呼吸时两层胸膜的彼此摩擦，同时也给肺部吸气呼气、扩张收缩，提供足够的空间。 此外，这些液体是处于一个动态平衡中，从壁层胸膜（外层）产生，然后由脏层胸膜（内层）吸收，不断循环，保持流动的状态。 但由于肺癌患者胸膜受到肿瘤的侵袭、术后并发症，导致动态平衡被破坏，造成胸水的出现。 早在 1997 年 UICC 制定的肺癌分期标准就提到：凡是胸膜受侵，出现恶性胸水，为 ⅢB 期。可见胸水的出现，也是确诊肺癌的方法之一。 三者的区别在于[3]： 可显示胸腔内的液体，常常是诊断的第一步，但少量的液体可能无法被胸部 X 线所发现。 利用超声的特性，准确的判断出胸水与组织的位置、胸腔积液量、穿刺点以及进针深度。 可更加清晰地显示肺部和积液，并显示可能导致积液的肺炎、肺栓塞、纵隔肿块、肺脓肿或肿瘤的证据。 胸导管引流，是非卧床病人的首选方法。因为无需住院，在门诊便可进行置管。 当需要抽取大量胸水时，需要进行局部麻醉并使用胸腔引流管。将管子连接到能阻止空气进入胸腔的水封引流系统，胸腔积液则可以间断引流到真空瓶中。 图源：参考资料 [3] 一般应用于中、大量胸水的患者，可以有效的缓解胸腔的压迫，减轻呼吸困难的症状，对于反复出现的胸水，则可重复胸穿。 肺癌晚期的患者，以缓解胸水的呼吸困难症状、改善生存质量为主。 如果胸水经常反复出现，导致呼吸困难发生，可以实行胸膜固定术。 利用硬化剂注入胸膜腔，使脏层胸膜（内层）和壁层胸膜（外层）粘连固定，消除空腔、避免胸腔积液的增长。 最常用的硬化剂是滑石粉、多西环素、博莱霉素，通过胸管或胸腔镜注入。 如果胸膜固定术失败的恶性胸腔积液肺癌患者，可以选择分流至腹腔，让腹腔吸收胸水，减少胸腔积液再次复发的机会。 肺癌引起的胸水容易迅速重新聚集。引流胸水配合化疗药物，能进一步阻止胸水的积聚。 在胸膜腔内灌注化疗，是临床上较常用的治疗恶性胸腔积液的方法。 通过将化疗药物如卡帕、顺铂、洛铂等直接灌注进胸腔，起到杀灭肿瘤细胞的作用。 在病灶周围形成较高的局部药物浓度，从而达到治疗效果，且不会造成全身高血药浓度水平而导致严重不良反应的发生。 以此达到减轻肺受压症状、减轻胸部不适的问题。 胸水的出现，很大程度上取决于患者病情的进程。 但治疗胸水时具有个体差异和难以预测，且风险和并发症方面存在明显差异，再加上副作用也都是偏向主观，所以治疗的本质一直是偏姑息性的。 但胸水的治疗重点是胸膜腔引流，治疗旨在防止复发或提供间歇引流。 最后目的是减轻肺部受胸水压迫的问题、减轻不适，提高患者的生活质量。 参考资料： [1] Clive AO, Jones HE, Bhatnagar R, et al. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5(5):CD010529. doi: 10.1002/14651858.CD010529.pub2. [2] 恶性胸水的临床特征分析及胸水CTC检测的临床意义研究 [3]胸腔积液Richard W. Light , MD, Vanderbilt University Medical Center/ 2019.07 [4] 悪性胸水貯留症例における局所麻酔下胸腔鏡所見の検討 / 2020年42巻6号 [5] 洛铂与顺铂胸腔灌注化疗治疗恶性胸腔积液的疗效及不良反应的Meta分析 / 2019 Feb 20; 22(2): 90–98. [6] Management of malignant pleural effusion: challenges and solutions 2017 Jun 23. doi: 10.2147/CMAR.S95663 [7] 胸水生化分析及常见病因的比较01、淡黄色胸水
02、红色胸水
03、白色浑浊胸水
04、脓胸水
肺癌患者为什么会出现胸水？
如何查看定位胸水？
胸部 X 线检查（胸片）
超声检查（B超）
CT 血管造影
出现胸水的解决方法
1. 胸导管引流
2. 胸膜固定术
3. 胸膜腔内化疗
结论
