2020年全球癌症数据出炉，女性乳腺癌高居所有癌症发病率之首，新发病率为11.7%，高于肺癌发病率11.4%，成为最常见的病种。 如果单纯的把女性癌症发病率单独拉出来看，乳腺癌以24.5%的发病率占据了近1/4的发病率，即4个女性癌症患者里面就有一个乳腺癌的患者，在6个因为癌症死亡的女性里面，就有一个乳腺癌患者，2020年新增发病230万人。 需要说明的是，乳腺癌不止是女性专属疾病，男性也会发生乳腺癌，只是发病率较低。 关于乳腺癌有很多有效的自查和筛查方法，也有预防措施，在这里不再阐述。在治疗方法当中，首选是手术切除，通常会配合放射治疗、化学治疗、激素治疗、靶向治疗和免疫治疗，这里我们主要介绍一下关于乳腺癌的放射治疗。 肿瘤的放射治疗是由专业的放射治疗团队完成，通常包括放射肿瘤学家、射物理学家、计量师、放射治疗师与护理人员构成，通常会有超过10个专家团队的人员参与到每一位患者的放射治疗实施过程中来。 放射治疗是通过使用各种放射线来对肿瘤进行杀灭，通常，肿瘤细胞对放射线比正常细胞更为敏感，这是放射治疗实施的基础。在现代放疗技术加持下，治疗过程基本无感，治疗后也不会带来额外的辐射，是一种安全有效的治疗方式。对于乳腺癌的放疗目前主要采用外部照射和内部照射，而外部照射更为常见。 放射治疗几乎可以在乳腺癌治疗的所有阶段都有都有参与，在多个随机对照临床实验中表明，配合了放射治疗的乳腺癌治疗患者，其肿瘤局部复发率及生存质量均有改善。 乳腺癌的放射治疗通常采用常规分割的方式，也就是一周治疗5次，连续数周，采用大型的直线加速器完成，治疗时采用合适的体位，单次治疗根据不同的技术方法约10~20分钟。目前，许多证据显示大分割放疗，可以获得与常规分割放疗相同的疗效而总治疗时间明显缩短。 关于乳腺癌有几种特殊的技术方法需要介绍： 目前对于乳腺癌的放射治疗几乎是基于调强的引导下放射治疗，即可以根据需要照射的区域进行精确的剂量雕刻，让剂量尽可能的适配照射区域，尽最大可能性将剂量集中并且最大限度保护胸壁诸如肺、心脏等正常组织，为了保证实施的精度，会在放射治疗前通过一些影像成像设备（如三维超声、CB-CT）引导，确保剂量传递的精确性。 由于乳腺的放射治疗区域与心脏贴的很近，如上图所示，右侧为自由呼吸状态下患者的心包与照射区域的位置关系，颜色越深代表剂量越高，此时的心包接受的是“额外剂量”，所以需要减小这种额外照射，从而减少心脏的不良事件，所以我们采用的办法是“深吸一口气”，先看结果，上图左侧是深吸气后采集的图像，可以看到心包远离照射区域，处于安全的位置，同时由于采用的是屏气方式，也能够在一定程度上减轻由于呼吸运动带来的干扰。通常会要求患者单次屏气时间超过20-30秒。 在目前阶段，能够在放射治疗当中提供实时位置监测且无辐射的手段只有两种：磁共振引导和体表光学，其中磁共振引导技术在国内目前只有5家单位开展，西部地区只有唯一一家，即四川省肿瘤医院放疗中心。 体表光学技术能够在放疗中对患者进行监测，其精度可达亚毫米级，同时可以控制加速器，当运动超过阈值时，可以停止出束，确保剂量传递的精准性。 采用体表光学技术放疗的患者可不用热塑膜的固定，放疗体验更换，且精度不会受到损失，另外持续有效的跟踪监测确保了放疗全程的精确性与稳定性。 术中放疗顾名思义就是在手术实施过程当中的放射治疗，治疗时直接对准照射区域，采用高能电子线进行放射治疗，能够有效的杀灭残余肿瘤组织，并且保证正常组织的安全性，在采用电子束放疗时，我们能够控制电子线的穿透深度，并且在短时间内进行大剂量的传递，通常1-3分钟内完成。 这种技术方案对于乳腺癌患者具有显著的效果，在手术时对肿瘤完成切除后暴露的瘤床可能有肉眼不可见的残留，此时采用术中放射治疗能够显著的降低局部复发率。 放射治疗时所用时间越短，患者舒适性会提高、副作用会减小，同时也可以消除由于时间长引起的不确定动度因素，所以在乳腺癌放射治疗当中，容积旋转调强放射治疗技术应用广泛，简单来说就是加速器会在旋转中实时调整剂量输出分布与强度，以在短时间内达到传统分野治疗的效果，同时能够减小对心脏和肺的额外剂量。 （来源：Johannes Maier. Radiat Oncol 11, 111 (2016).） 在部分加速器上可以通过移除均整器提供高剂量率的光子束进行放射治疗，其在单位时间内给出的剂量比传统方式要高，在短时间内即可达到处方剂量，同时FFF技术与VMAT技术还能协同使用。 大部分肿瘤的治疗都需要采用多种手段协同进行综合治疗，乳腺癌也是如此，其中放射治疗是经过临床研究证实的具有显著性效果的主要手段。针对不同的肿瘤患者，多种放射治疗技术也提供了治疗方案个体化的机会。 1. Sung, Hyuna, et al. "Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries." CA: a cancer journal for clinicians (2021). 2. Johannes Maier. Radiat Oncol 11, 111 (2016). 3. Hepp, R. et al. “Deep inspiration breath-hold (DIBH) radiotherapy in left-sided breast cancer.” Strahlentherapie und Onkologie 191 (2015): 710-716. 4. Nitsche M, Pahl R, Huber K, Eilf K, Dunst J. Cardiac toxicity after radiotherapy for breast Cancer: myths and facts. Breast Care (Basel). 2015;10:131–5. 5. 李林涛,王首龙,裴姣, 等.呼吸频率变化对4DCT图像重建影响研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2016,25(1):59-61. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.01.015. 6. Batumalai V, Liney G, DeLaney GP, Rai R, Boxer M, Min M, et al. Assessment of MRI image quality for various setup positions used in breast radiotherapy planning. Radiother Oncol. (2016) 119:57–60. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.024
图像引导下适形调强放射治疗（IGRT）
左侧乳腺癌深吸气后屏气放射治疗（DIBH）
3D体表光学技术（SGRT）
术中电子束放疗（IORT）
容积旋转调强放射治疗（VMAT）与无均准器模式（FFF）
参考文献：
