改良根治术 1882 年，美国外科医生 William Halsted 创立了乳腺癌根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。 随后，Willy Meyer 提出在Halsted术式的基础上进一步切除胸小肌，乳腺癌根治术成为当时乳腺癌手术的经典术式。 至20世纪中叶，大家对乳腺癌的认识日渐深入，同时放疗技术也逐渐成熟。为了提高患者生活质量、减少并发症，专家们提出许多手术改良观点。 1948 年，伦敦德尔塞克斯医院外科医生David Patey和W.H. Dyson提出了改良乳腺癌根治术 (modified radical mastectomy)，切除范围是在乳腺癌根治术基础上保留胸大肌，保持胸壁的外形和功能，便于进行乳房重建。 随后，医生Hugh Auchincloss和John Madden 进一步改良了该术式，提出同时保留胸大肌和胸小肌。 目前临床上绝大多使用 Auchincloss 术式的改良根治术。 图片来源：vdocuments.mx 由于后期大量临床研究证实，改良根治术与乳腺癌根治术对患者的生存率影响基本相近，但前者在功能以及美容整形方面有明显的优越性。 因此，改良根治术逐渐取代乳腺癌根治术，成为乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式。 适应证 1. 不适宜保留乳房的早期乳腺癌患者； 2. 临床评价手术可以达到切缘阴性的患者。 禁忌证 1. 不能耐受手术； 2. 不能达到切缘阴性。 术前准备 1. 患者术前全身检查，确认无手术禁忌证； 2. 签署知情同意书； 3.全身麻醉术前需禁食，禁水。 切口包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤。多采用横行切口，根据肿瘤位置适当调整。 图片来源：j_deguzman_gsj.tripod.com 皮瓣游离范围以完全切除乳腺腺体为原则。 检出≥10 枚淋巴结准确评价腋窝淋巴结状况。 图片来源：mskcc.org # 术后无明显不适的患者，建议术后第二天可适当活动； 早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。 # 保持切口干洁，出院后每2-3天换药一次。 # 拆线与否以及拆线时间根据实际情况予不同处理。 # 出院后观察引流液的色泽，如色泽与之前明显改变，持续多量鲜红或暗红， 需及时咨询医护人员； 出院后引流量需要每24小时记录一次。连续三天、每天引流量≤20ml才能拔除引流管，拔除过早容易发生皮下积液； 亦不需要等待引流量为零才拔除，自体可吸收少量积液，长期留置引流管是导致感染的原因之一。 # 为促进上肢功能的恢复以及防止上肢水肿的发生，上肢功能锻炼十分重要，患者需按时训练。 # 术后病理结果大概需要14个工作日。病理结果出来后会由疾病管理师通知患者返院，与医生共同讨论下一步的治疗方案。 ● 术后出血：发生术后出血的患者，一般可选择局部压迫，不能缓解的患者需及时清创止血。 ● 切口感染：高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。 ● 皮瓣坏死 ● 皮下积液：肥胖、高龄、低蛋白血症、新辅助治疗后、大范围淋巴结清扫、以及引流管不通畅是发生皮下积液的常见原因； 保持良好的负压引流是减少皮下积液的关键。 ● 皮肤感觉异常：手术后胸壁、上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常是常见的术后并发症。 ● 上肢水肿：可发生于手术后即刻，也可在术后数月或数年之后发生。 术后即刻上肢水肿与术后过度包扎导致静脉回流障碍有关。晚期上肢淋巴水肿的主要原因是上肢淋巴回流障碍。其中腋窝淋巴结清扫、放疗是主要诱因。 预防措施包括规范前哨淋巴结活检技术，避免不必要的腋窝淋巴结清扫手术；科学指导上肢功能锻炼、减少患侧上肢过度负重和患侧上肢静脉穿刺等诱发因素。严重的上肢淋巴水肿须通过综合治疗处理。 改良根治术实际操作用时大约2小时。麻醉以及麻醉后患者恢复等过程均需要一定时间，因此整个过程大约需要4小时。 大多情况下，改良根治术出血量不多，并不需要进行输血。 对于非新辅助化疗患者，需待术后病理结果明确下一步治疗方案， 是否需要化疗等进一步治疗。 参考文献 [1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2018. [2] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志，2018，38（8）：851-854. 
适应证和禁忌证
手术步骤
全身麻醉
常规消毒铺无菌单
手术切口：
皮瓣游离：
腺体切除
腋窝淋巴结清扫：
止血和引流：
术后注意事项
术后并发症
# 常见问题 #
Q 手术时间大概多久？
Q 手术出血量多吗？需要进行输血吗？
Q 什么时候才能明确是否需要化疗？
