（一）肺癌是中国的第一大癌种，目前无论发病人数还是死亡人数都是排在第一。
好消息是，随着靶向疗法和免疫疗法的出现，晚期肺癌的治疗效果已经有了突飞猛进的发展。在很多肺癌亚型中，晚期患者的5年生存率已经从不到4%，提高到了20%左右。
但菠萝觉得，比治疗前沿还重要的，是肺癌的筛查。
面对任何癌症，早期的治疗效果都远比晚期好。肺癌也不例外。无论4期肺癌治疗取得多大进步，比起早期肺癌超过90%的临床治愈率，也是望尘莫及的。
早发现肿瘤的价值，不仅在于能大幅提高治愈率，而且还能省很多钱，显著降低经济毒性。对于中国广大老百姓而言，了解有效的筛查方式，尽量避免晚期癌症发生，才是性价比最高的选择。
今天，我们就聊聊肺癌到底怎么筛。
（二）说到肺癌筛查，最重要的问题，就是到底应该用什么方法筛?
其实答案很简单，目前被权威机构推荐的肺癌筛查方法只有一种：低剂量CT，一年一次！
大家会发现，如果搜索“肺癌筛查”，网上会有各种各样的肺癌筛查套餐，使用的方法也是多种多样。既有 X 光胸片检查、血清肿瘤标记物这样常规体检项目，也有PET-CT、基因检测这样的高大上项目。
但大家一定要知道，这些筛查方式无论价格如何，由于不同的原因，效果都不如低剂量CT，并不是好的选择。
X 光胸片
虽然操作简便，但这项检查的主要缺陷是导致容易漏诊，不适合早期肿瘤筛查。比如，它很难发现＜ 5 mm 的微小肿瘤，对非钙化小结节不敏感，存在检测死角，对于肺部某些位置肿瘤无法检测，等等。
血清肿瘤标记物
特异性和敏感性都不高，用于筛查的时候假阴性（有癌症没查出来）和假阳性（没有癌症被查出有）都很显著，效果不佳。
因此，以上两种无法作为肺癌筛查的标准手段，只能作为常规体检的一项。如果没发现问题，并不代表真正没有肺癌。反之，如果发现有问题，也不能确定，还需要用CT等手段来核实。
如果便宜的不行，为啥很昂贵，那看起来很高大上的检查方法呢？
PET-CT
这种检查非常贵，至少好几千，甚至上万，用于早期癌症筛查，效果并不好，容易出现误诊，尤其是假阳性。它的技术特性，决定了它检测晚期癌症更好用。总之就是，用于早期筛查性价比低。
你可能会说：“我不差钱，也不介意被误诊，就是怕癌症，那做做总没啥坏处吧？”
还真有坏处！PET-CT并不是无害的，它有一个显著的风险，就是辐射！
无论PET还是CT都是带电离辐射的，本身就是“致癌风险”，而PET-CT是二者的结合体，辐射量也是叠加的。一般而言，做一次PET-CT的辐射量平均是25毫西弗（mSV），相当于晒了7~10年的太阳。
所以，在正规医院，这项技术一般是用于癌症的确诊和对治疗效果（包括复发或转移）的监控。对于这些患者而言，PET-CT利大于弊，因为明确癌症位置，了解是否复发，才是当务之急，权衡之下，可以牺牲受到一些辐射的风险。
但没有一个负责任的医生，会无缘无故让健康人去做PET-CT。因为有其它风险小得多的筛查手段，盲目用PET-CT做大众癌症筛查，风险远大于收益。
因此，全世界没有任何国家的权威机构，推荐用PET-CT来做任何癌症的早筛。但现在网上有很多商家的营销文，把它包装成为有百利而无一害的“高端体检”，大家千万小心，别被忽悠了。
（三）低剂量螺旋CT，是目前性价比最高的肺癌筛查方式。
低剂量螺旋CT，顾名思义，就是剂量比较低的CT。
对于肺癌而言，用CT筛查比较灵敏，效果远比X光胸片好。但是常规 CT 的辐射较大，且费用昂贵，不太适合推广给大规模人群做筛查。直到20 世纪 90 年代，低剂量螺旋CT （LDCT）应运而生，才真正带来了改变。
低剂量 CT 较常规 CT 的辐射剂量降低了 75%～90%，检查费用也更低，同时，它克服了 X 光胸片的一些弱点，包括能发现几毫米的微小病灶，也能发现位置很刁钻的肿瘤。
但专家推荐低剂量CT做筛查，最重要的原因，不是理论上它有用，而是试验数据证明它有用！
美国的统计显示，低剂量CT查出的癌症中，早期肺癌占到了85%，很多人是完全没有症状的。同时，筛查出的肺癌病人总的10年生存率高达80%；若能及时手术，总10年生存率更是高达92%。
2011年，美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial)的随机对照研究结果显示，与拍X光胸片相比，采用低剂量CT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。
这些数据都证明，用低剂量CT筛查肺癌高危人群，能在高危人群中能发现更多的早期可切除肺癌，降低晚期肺癌死亡率。
那问题来了，如果低剂量CT做筛查这么有用，为啥别的高危癌症，比如肝癌，胃癌，胰腺癌，不能用它来筛查呢？
因为肺部和其它组织器官结构不同，肺部含气量多、密度较低，因此低剂量的CT就能形成满意的图像。
人体其它组织更加致密，出现小的肿瘤，低剂量CT就有点无能为力了，需要别的技术手段。
（四）那什么人应该做肺癌筛查？
不是20来岁，从来不抽烟的小姑娘，而是“高危人群“。
谁是高危人群呢？中国和美国指南定义略有不同，国内目前的主流定义是：
1. 年龄40以上。
2. 至少有以下一项危险因素：
吸烟≥20包年，戒烟时间<15年。所谓“≥20包年“，是指每天吸烟包数x吸烟年数≥20。比如每天吸两包烟，超过10年，或者每天一包烟，超过20年，这都是≥20包年。
职业或环境中接触各种致癌因素（比如石棉、铍、铀、氡等接触者）
有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；
有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。
3. 考虑室内外空气污染，包括长期接触二手烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。
第3点是中美之间比较大的差异。
和世界上别的国家不同，中国有大量不吸烟的人，尤其是女性得肺癌，非常奇怪。目前认为这和各种室内外空气污染有关，中国是全球二手烟最严重的国家，有超过7亿人被二手烟危害。
因此，即使完全不吸烟，40岁以上的成年人也应该自我评估一下风险，看是否需要筛查。
值得一提的是，由于肺癌发生平均需要15~20年，因此即使是以前长期接触了风险因素（比如二手烟），最近有好转，那也应该注意。
如果确实不是高危人群，但个人很想做筛查，可以么？
从纯科学角度，高危人群筛查价值最高，但癌症筛查归根到底是个人选择问题，大家知道筛查的收益和风险就好。非高危人群如果非要筛肺癌，可以考虑降低频率，比如2-3年一次，而不是每年一次。毕竟低剂量CT还是有辐射，另外也需要花钱。
癌症筛查，就是平衡风险和收益，每个人应该根据自己的需要做决定。
（五）展望未来的话，有两个方向值得期待。
第一是人工智能辅助医生对筛查结果判断。现在筛出肺部结节，尤其是毛玻璃结节以后，到底是良性还是恶性的判断完全依靠医生经验，由于水平不一，容易产生误判。本质上而言，影像的判断是个图像识别问题，计算机完全有可能成为医生的好帮手，一同做出更准确的意见。
第二是无创、无辐射的筛查方式出现。未来有可能使用“液体活检筛查”，也就是用痰液，唾液或者血液来进行突变基因检测，同时结合其它指标，来判断一个人患肺癌的风险。这样操作会更方便，更安全，也有更多人可以进行筛查。但这还在研究阶段，目前推荐还太早。
总之，大家记住，目前做肺癌筛查，就两个重点：
-
高危人群，推荐一年筛查一次！
-
官方唯一推荐方式，是低剂量CT！
那么，筛出肺部结节怎么办呢？咱们下次慢慢聊。
参考文献：
1. ReducedLung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. New EnglandJournal of Medicine. 365 (5): 395–409.
2. 《肺癌筛查与管理中国专家共识》,国际呼吸杂志.2019,39(21):1604-1615.
