本指南共17条推荐意见，主要涉及胃癌手术适应证与禁忌证、围手术期准备、手术步骤、并发症防治等方面。
（一） 手术适应证与禁忌证类推荐意见
1.推荐意见1：机器人胃癌手术的适应证包括：（1）原发性胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期（除外原位癌）；（2）胃镜和病理检查确诊为胃癌，并且经临床和影像学检查无肝脏或肺部等远处转移的患者；（3）患者身体状况良好可耐受手术，无严重心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不全；（4）胃癌合并穿孔、出血、梗阻等情况，可行探索性手术（GPS）。
推荐说明：参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肿瘤临床实践指南：胃癌（Version 4.2020）以及腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［20-21］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术的适应证对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
2.推荐意见2：机器人胃癌手术的禁忌证包括：（1）PET或CT检查发现腹腔及其他脏器广泛转移的患者；（2）伴有重要脏器功能衰竭，全身情况较差，不能耐受手术的患者；（3）凝血功能障碍的患者；（4）妊娠期及不能耐受二氧化碳气腹压的患者（GPS）。
推荐说明：参考NCCN肿瘤临床实践指南：胃癌（Version 4.2020）以及腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［20-21］。
（二） 围手术期准备类推荐意见
1.推荐意见3：机器人胃癌手术患者术前准备包括：（1）评估患者一般状况：对肺和心、肾、脑血管风险进行分层，评估有无手术禁忌证；（2）改善患者全身情况：积极有效处理可能增加手术风险或影响疗效的合并症，并锻炼心肺功能；（3）评估营养状况，纠正水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、低蛋白血症；（4）术前1 d进食流质食物，手术当日禁食8 h，禁水4 h，若禁食水时间过长可输注葡萄糖盐水；（5）如有联合结肠切除，术前1~3 d进行肠道准备（口服泻药或灌肠）；（6）术前半小时预防性使用抗生素。心理辅导包括：（1）与患者进行深入交流，对患者详细地解释手术方案及手术专家，解除患者对机器人手术效果的顾虑；（2）消除患者消极态度，改善睡眠质量（GPS）。
推荐说明：参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）、腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［4，21］以及相关文献［22-23］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术患者术前准备及心理辅导，对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
2.推荐意见4：机器人胃癌手术医护准备包括：（1）术前肿瘤评估：通过胃镜或超声胃镜、增强CT、MRI、上消化道X线造影等检查综合判断肿瘤位置、范围、TNM分期；（2）通过MDT讨论，确定治疗策略和规范化的全程治疗方案；（3）签署手术知情同意书，向患者说明机器人手术的具体情况；（4）护理人员术前需为患者做术区备皮、抗生素皮试、灌肠等准备，告知患者术前及术后护理注意事项（GPS）。
推荐说明：参考腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）［24］以及相关文献［22，25］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术医护准备对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
3.推荐意见5：机器人胃癌手术设备准备包括：机器人手术系统、腹腔镜高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统、全自动高流量气腹机、吸引冲洗机、超声刀和电凝系统、录像和图像储存设备等。使用前需先开机自检机器人系统、检查器械特别是机械臂是否能正常使用，为机械臂安装专用一次性无菌套。连接机器人观察镜头光源，对焦及三维校准后，加热镜头防止起雾（GPS）。
器械准备包括：气腹针、穿刺器、转换套管、带双极电凝的无损伤手术抓钳和马里兰抓钳、十字校准器、施夹器与止血夹、大号持针器、单极电剪、电钩、超声刀、切口封闭器、吻合器、腔内线性切割闭合器、一次性取物袋等，器械臂使用专用配套器械（GPS）。
其他准备：术者可根据医院自身条件及个人习惯选用机器人和腹腔镜器械配合使用（GPS）。
推荐说明：参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）、腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［4，21］以及相关文献［26］。
（三） 手术步骤类推荐意见
1.推荐意见6：建议机器人胃癌手术方式为全机器人和机器人辅助，两者在生存率方面无明显差异，但全机器人组的切口长度较小（2D）。建议机器人胃癌手术类型为近端胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术及全胃切除术。在远端和全胃切除术中，机器人手术可获取更多淋巴结清扫数目，同时可减少并发症（2D）。
推荐说明：手术方式分为全机器人和机器人辅助，检索到两篇分别发表于2019年［27］和2020年［28］的原始研究并进行了Meta分析，结果表明，两者在生存率方面无明显差异，机器人辅助组的吻合时间较短，但全机器人组的切口长度小于机器人辅助组。手术类型分为近端胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术及全胃切除术。检索到一篇发表于2017年的相关Meta分析［29］，同时新纳入2篇原始研究［27-28］对其进行更新，结果表明，在远端胃切除术中，机器人手术组较腹腔镜组可缩短首次流质饮食时间并降低总体并发症发生率，同时可获取更多淋巴结清扫数目，但是手术时间较长；在全胃切除术中，机器人手术组较腹腔镜组可以减少术中出血量，同时可获取更多淋巴结清扫数目，但手术时间也更长。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术方式对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
2.推荐意见7：推荐机器人胃癌手术采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉（GPS）。
推荐说明：参考腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版），机器人胃癌手术麻醉方式通常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉［21］。
3.推荐意见8：推荐手术体位：患者取分腿仰卧，头高足低15~30度位，适当向右侧倾斜10~20度左右（GPS）。
推荐一般戳卡布局模式（以三代机为例）：①采用“W型”5孔法布局，脐下2 cm处为观察孔并建立气腹，左腋前线肋缘下作为第1操作孔，左锁骨中线平脐下2 cm置12 mm戳卡作为助手孔，右腋前线肋缘下作为第3操作孔，右锁骨中线平脐下2 cm作为第2操作孔，相邻戳卡间距>8 cm，避免机械臂相互干扰。②“3+2”模式：将第3操作孔处置入5 mm戳卡，做为第二助手孔，其余戳卡布局同一般模式。根据患者的体型适当调整戳卡位置，具体的戳卡布局见图1（GPS）。
推荐说明：参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）、腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［4，21］以及相关文献［30］。
4.推荐意见9：机器人胃癌手术进腹和探查时的注意事项包括：建立气腹，气腹压力10~12 mmHg，先行腹腔探查，按照由近及远顺序依次探查，肝脏、膈肌、肠系膜、腹膜、盆腔有无转移及腹腔积液情况确定肿瘤部位、大小及周围淋巴结情况，明确可施行机器人胃癌根治术后再安装固定机器人机械臂。手术入路根据离断十二指肠先后顺序分为前入路和后入路，目前，机器人胃癌手术常用入路主要有左侧后入路、左侧前入路和右侧前入路３种。可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及消化道重建方式的选择灵活应用（GPS）。
推荐说明：参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）［4］ 以及腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［21］。
5.推荐意见10：机器人胃癌手术切除范围按照肿瘤部位划分，建议食管胃结合部癌行近端胃切除术，在吻合口漏、反流、肠梗阻方面和全胃切除术无明显差异（2D）；建议早期上三分之一胃癌行近端胃切除术，可以获得与全胃切除术相似的长期生存期，同时近端胃切除术可减少术后肠梗阻和腹腔脓肿的发生（2C）；建议中下三分之一胃癌行远端胃切除术，长期预后表现优于全胃切除术，远端胃切除术也可以减少术后相关并发症（2C）。
推荐说明：检索到一篇发表于2019年关于近端胃切除术与全胃切除术治疗食管胃交界部癌的Meta分析［31］，同时新纳入2篇原始研究［32-33］对其进行更新，结果表明，推荐食管胃结合部癌行近端胃切除术，在术后发生吻合口漏、反流、肠梗阻方面与全胃切除术相比无明显差异；检索到一篇发表于2020年关于近端胃切除术与全胃切除术治疗近端胃癌的Meta分析［34］，结果表明，推荐上三分之一胃癌患者行近端胃切除术，它既可获得与全胃切除术相似的长期生存期，同时近端胃切除术可减少术后肠梗阻和腹腔脓肿的发生；检索到一篇发表于2018年关于远端与全胃切除术治疗中、下三分之一胃癌的Meta分析［35］，同时新纳入1篇原始研究对其进行更新［36］，结果表明，推荐中下三分之一胃癌患者行远端胃切除术，在胃癌中长期预后表现更好，同时可以减少术后相关并发症。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术切除范围对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
6.推荐意见11：机器人胃癌手术的淋巴结清扫范围包括：近端胃切除D1+No.8a、No.9、No.11p组淋巴结；远端胃切除：D1+No.8a、No.9、No.11p、No.12a组淋巴结；保留幽门胃切除术（PPG）：D1+No.8a、No.9组淋巴结；全胃切除：D1+No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d、No.12a组淋巴结（注：根据医师及患者具体情况可选择性清扫No.8p、No.12b、No.12p组淋巴结）（GPS）。
注意事项：淋巴结清扫时推荐整块切除法，同时注意保护重要血管和其他脏器，尽量不损伤血管鞘。在清扫8p、12a组淋巴结时夹闭较粗淋巴管，以防止术后发生淋巴漏（GPS）。
推荐说明：检索到1篇发表于2019年Meta分析［37］，结果表明，机器人治疗胃癌术中淋巴结清扫总数多于腹腔镜对照组；D1淋巴结清扫数目和D2淋巴结清扫数目与腹腔镜对照组间的差异无统计学意义。淋巴结清扫范围参考日本第15版《胃癌处理规约》［38-39］、腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）以及胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）［21，40］。
推荐意见12：机器人胃癌手术中切除标本的处理：远端胃和保留幽门胃切除术推荐在全机器人下先将标本完整切除，检查切缘后装入标本袋，冲洗手术区域，进行吻合重建，最后经辅助切口取出标本袋。近端胃和全胃切除术推荐在全机器人下先将标本完整游离，进行吻合重建时再切除标本，检查切缘后装入标本袋，冲洗手术区域，最后经辅助切口取出标本袋；还可先将标本完整游离，经辅助切口拖出后切除，并检查切缘，进行开腹吻合重建或暂时关闭辅助切口在机器人下吻合重建（GPS）。
消化道重建方式选择：①近端胃癌根治术消化道重建（D2根治术）可采用食管胃吻合术，它在住院时间、手术时间以及术中失血量方面优于间置空肠吻合术；双通道吻合术狭窄发生率较食管胃吻合术少；间置空肠吻合术和双通道吻合术在术后吻合口狭窄、吻合口瘘方面差异无统计学意义（1D）。②远端胃癌根治术消化道重建（D2根治术）可采用Billroth Ⅰ式吻合，它相比于Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式吻合可降低总体并发症发生率；Billroth Ⅱ式吻合与Roux-en-Y式吻合在总体并发症发生率方面差异无统计学意义（1D）。③全胃癌根治术消化道重建（D2根治术）采用食管-空肠Roux-en-Y吻合，可使用肠袋作为胃替代物，有储袋Roux-en-Y吻合术可降低术后倾倒综合征、减少术后总并发症发生率，手术时间与无储袋Roux-en-Y吻合术之间差异无统计学意义（1D）。
推荐说明：检索到一篇发表于2020年关于近端胃切除术后重建技术效果的Meta分析［41］，同时新纳入1篇原始研究［42］对其进行更新，结果表明，近端胃癌根治术后可采用食管胃吻合术，其在住院时间、手术时间以及术中失血量方面优于间置空肠吻合术，但双通道吻合术较食管胃吻合术吻合口狭窄发生率低；间置空肠吻合术和双通道吻合术在术后吻合口狭窄和吻合口瘘方面差异无统计学意义。检索到一篇发表于2019年的关于腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建的Meta分析［43］，同时新纳入3篇原始研究［44-46］对其进行更新，结果表明，远端胃癌根治术后可采用Billroth Ⅰ式吻合，在减少总体并发症发生率方面优于Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式吻合式；Billroth Ⅱ式吻合与Roux-en-Y式吻合在总体并发症发生率方面差异无统计学意义。检索到一篇发表于2019年的关于全胃切除术后消化道重建的Meta分析［47］，同时新纳入2篇原始研究［48-49］对其进行更新，结果表明，根治性全胃切除术后可采用食管-空肠Roux-en-Y吻合，可使用肠袋作为胃替代物，有储袋Roux-en-Y吻合术在降低术后倾倒综合征方面优于无储袋组；同时有储袋Roux-en-Y吻合术在减少术后总并发症发生率方面优于无储袋组，但手术时间与无储袋Roux-en-Y吻合术之间差异无统计学意义。
（四） 并发症防治
1.推荐意见13：机器人胃癌手术术中并发症包括：气腹、术中血管损伤、术中相邻脏器损伤等。对于气腹相关并发症：应严密监测气腹压力，避免出现皮下气肿，术中保持肌肉较好的松弛状态，尽量缩短手术时间；对于术中血管损伤：应掌握胃周血管正常解剖位置，注意术中血管位置的变异情况，手术平面正确显露，一旦发生出血应正确使用止血工具，若出血难以控制时应考虑中转开腹；对于术中相邻脏器损伤：术者应掌握胃周相邻脏器解剖位置及结构，选择合适入路，沿正确手术平面进行分离操作（GPS）。
推荐说明：检索到一篇发表于2019年的相关Meta分析［37］，同时新纳入12篇原始研究［28，50-60］对其进行更新，结果表明，胃癌患者在接受机器人手术时在减少术中出血量和中转开腹率方面效果优于腹腔镜。术中并发症参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）以及腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［4，22］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术术中并发症对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
2.推荐意见14：机器人胃癌手术后并发症包括：吻合口出血、吻合口瘘、十二指肠残端漏、胰腺漏、肠梗阻等。处理方式：对于常规术后吻合口出血可经保守治疗，当出血量>100 ml/h时，应立即进行内窥镜或开腹手术止血；一旦发生吻合口漏应及时予以通畅引流，必要时需再次行手术治疗；发生十二指肠残端漏时，应进行腹腔引流并给予肠外营养支持，对于保守治疗无效或合并严重并发症的患者应予以手术治疗；发生胰腺漏后应进行腹腔双套管冲洗引流并抑制胰腺外分泌，必要时予以手术引流及灌洗；术后出现肠梗阻保守治疗无效时，应予以手术治疗（GPS）。
推荐说明：参考机器人胃癌手术专家共识（2015版）、腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）［4，21］以及相关文献［61-66］。
（五） 术后处理
1.推荐意见15：机器人胃癌手术后患者管理注意事项包括：（1）严密观察病情：给予心电监护、吸氧，观察患者神志、生命体征，记录出入量；（2）切口与引流管的护理：严密观察切口情况，确保引流管通畅在位；（3）早期进食：肛门排气后可给予流质饮食，根据患者的具体情况逐渐过渡饮食；（4）早期下床活动：应鼓励患者早期下床活动；（5）术后肺功能保护：术后给予雾化化痰、拍背或机械排痰；（6）术后凝血功能管理：术后当天可给予止血药，术后定期检测凝血功能，并给予低分子肝素钙；（7）术后营养支持：术后给予肠外营养或肠内营养支持；（8）术后镇痛治疗：术后给予止痛泵或止痛针镇痛（GPS）。
推荐说明：参考2009年至2021年国内外发表的机器人胃癌手术后患者管理相关文献［67-73］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术术后患者管理注意事项对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
2.推荐意见16：机器人胃癌手术切除标本在消化道重建前或完毕后可经上腹部正中或脐下切口直接取出。手术标本应装入一次性标本袋后取出，过程中应避免腹腔和切口种植转移。此外，标本离体后应立即进行胃周各组淋巴结精细分拣，以获得充足的淋巴结从而准确获取淋巴结转移信息。在半个小时内用10%甲醛溶液固定，送病理科行常规免疫组化检查及常见胃癌分子靶点检测（GPS）。
推荐说明：参考胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识（2019版）［74］，以及相关文献［75］。
3.推荐意见17：建议机器人胃癌手术后实施快速康复外科护理，可缩短患者住院时间，促进肛门尽快排气，同时可减少住院费用（2C）。
推荐方案：术后快速康复管理包括采用多模式镇痛方案、尽量减少放置和尽早拔除各类导管、尽快恢复经口进食、促进胃肠功能恢复和早期下床活动。
推荐说明：检索到4篇发表于2018—2021年的原始研究［73，76-78］并进行Meta分析，结果表明，胃癌患者接受机器人手术时，加速康复外科组（enhanced recovery after surgery ，ERAS）在术后住院时间、术后首次排气时间及住院费用方面效果均优于常规护理组。ERAS指导下的机器人胃癌围手术期处理应遵循相应的原则和临床路径，可参考《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）》以及《胃切除术后加速康复的共识指南ERAS协会的建议》［79-80］。
患者偏好：指南制订工作组针对机器人胃癌手术后快速康复方案对80例患者进行调查，100%患者愿意接受该方案。
四、总结
本指南是我国第一部严格按照WHO指南制订规范和国际标准制订的有关机器人胃癌手术的指南。指南制订工作组通过调研临床一线外科医师和机器人胃癌手术专家，整理收集中国机器人胃癌手术关注的问题，全面检索和系统评价国内外相关研究证据，深入访谈和剖析患者偏好和价值观，最终形成17条针对中国机器人胃癌手术的推荐意见，并对每条推荐意见进行详细的解释说明，对于机器人胃癌手术的准备、操作等具有重要的指导意义。
指导委员会：
甘肃省人民医院普通外科（郭天康），北京大学人民医院普通外科（冷希圣），中国人民解放军总医院普通外科（刘荣），复旦大学附属华山医院普通外科（钦伦秀），山东第一医科大学第一附属医院普通外科（胡三元），兰州大学基础医学院循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心（杨克虎）
