每周四，复旦大学附属肿瘤医院副院长、乳腺外科吴炅教授都会来到位于浦东院区的乳房重建多学科门诊。这间诊室里，小桌拼成大桌，桌面上放着多台显示器，放射治疗、影像诊断、护理等方面的临床专家各就各位。这也是全国首个聚焦乳腺癌患者的乳房重建多学科门诊，始于2021年。 2020年，27岁的张琳琳体检发现右侧乳房有个包块，穿刺活检结果是恶性的。这是她无法接受的结果——乳腺癌。医生给出的切除乳房方案，更是将她的精神防线彻底击溃。 “为了保命，手术是唯一的选择。”张琳琳说。几小时后，一侧的乳房已经没有了，眼泪也随之流下来。 在中国，每年有三十多万女性，遭遇了和她相似的命运，因患乳腺癌，失去了一侧或双侧乳房，但并不是每个人都能坦然接纳自己的。2021年，张琳琳来到肿瘤医院乳房重建多学科门诊，她要重建乳房。吴炅教授团队为她制定了详细的手术方案。由于乳房已被切除，在“即刻重建”和“延期重建”中，留给她的选择只有后者。 这两种方案，前者在乳腺癌切除手术的同时完成，只需一次手术和恢复期；后者则在乳腺癌根治手术、术后辅助放化疗结束后，择期进行。相对后者，前者乳房残留组织顺应性好，可最大限度地保留乳腺美学元素。但部分即刻重建的患者，也可能要面对术后辅助放疗对重建乳房产生的影响。方案各有利弊，须根据实际情况，结合患者意愿，做出最适合的选择。 张琳琳有些担心，她在网上翻阅资料：在欧美发达国家，乳房重建率达到60%以上，而我国仅为10%左右。乳腺癌的综合治疗，除手术外，还需要其他辅助治疗，她不知道在乳房内放置假体，会不会增加复发风险？ 吴炅告诉她，这是一项非常成熟的技术，只要调整好心理预期，不必过多担心。乳房重建有严格的适用人群，已转移的患者，或一两年内复发、转移风险高的患者，不宜接受乳房重建。她的情况良好，可以做乳房重建，不会增加复发风险。 手术很成功，这一次她来咨询什么时候可以停内分泌治疗，因为她想生孩子。她最关心的是，自己年纪轻轻就得了乳腺癌，这种“不好的基因”是否会传给孩子？ 多学科团队查看了她的资料，经讨论后，团队告诉她，可以暂时停药备孕，孩子生好之后再继续吃。另外，她已在肿瘤医院做了基因检测，她的基因突变，并非是明确的会引起肿瘤的突变，遗传给下一代的概率较小。 张琳琳的顾虑打消了。走出诊室前，她问吴炅，自己的胸部是否还有优化空间。吴炅笑了，“你的状态那么好，我认为不需要做其他改善了。如果还想优化，只能做自体脂肪移植。你那么瘦，要取多少次脂肪？” 张琳琳也笑了，“不做了不做了，我也觉得现在这样很好！” 36岁的陈丽佳也是一个乳房重建患者。她身材高挑，穿着时髦的打底裤和短靴，留着微卷而蓬松的短发。虽“打飞的”来看病，依然化了精致的眼妆。 刚刚坐下来，她就从文件夹里取出厚厚一大叠病历资料递给吴炅，上面用各色彩笔做了标注。“我的经历太坎坷了，太痛苦了。”没等吴炅开口，陈丽佳便开始回顾“重建”前后的心路历程。 她是个对自己要求极高的女性，生活条件也较优渥。2018年因乳腺纤维瘤在当地手术，术后病理证实是恶性肿瘤。当时做了保乳手术，后来发现，病灶边缘未切除彻底，需要重切。这一次，她进行了了乳房全切。为了防止另一侧也发病，陈丽佳选择了预防性切除。术后，她在当地找到了最好的乳房重建医生，进行了两侧的乳房重建。 根据材料不同，手术大致可以植入假体或自体组织移植等方式。方案的选择要充分考虑病情、意愿、预期等。有的人不希望身上产生多余的伤口，医生会重点介绍假体重建；对于腹部大腿有多余脂肪的人，则可以考虑自体重建。陈丽佳和张琳琳一样，采用了假体——在国内乳房重建患者中，超过八成选择了这一方式。 她说，自己对“失去乳房”的畏惧，要远大于对“乳腺癌”的害怕。感谢医学的进步，乳房“失而复得”，“很少有人知道，我身体曾发生过这样巨大的改变”。 术后的人生，本可以是一个新的开始。但手术的结果令她并不满意。“当地的医院我都跑遍了，大夫都认识我。”陈丽佳认为，她的手术是“失败”的，为此又进行过优化和调整。 这一次，她来到上海询问修复方案。“只要效果完美，我不怕麻烦，在乳房上我已经花费了近百万。我已做好了打持久战的准备。”她做足了功课，只希望找到“最好的医生”，做“最好的手术”。 吴炅为她检查发现，重建的乳房可能出现了轻微的假体偏转，导致胸型有那么一点“别扭”，但也并非像她自己说得那么糟糕。“你的预期很高，任何医生可能都无法达到你的要求。”不过，他还是给出了建议，“可以进行脂肪移植，少量多次，脂肪移植不会诱发癌症，这样子你的修复动静小一点。” 吴炅告诉记者，随着患者对形体要求的提升，越来越多的乳腺癌患者对术后的生活质量提出更高要求。乳房重建并不是一项简简单单的乳房美容手术，确保肿瘤疗效永远是首位。他也会反复提醒，失去了乳房，不代表人生就“残缺”了。重建是一种选择，却不应当成为一个“枷锁”。击败病魔，不仅需要规范的治疗，也需要积极的心态。 当天门诊的最后一位患者，是一位40岁男性。他两手空空，什么资料也没带。 “我是来代人咨询的。”男子打开视频连线，屏幕那头，是身在外地的妻子。 妻子郑慧今年35岁，但因工作原因两人分居两地。妻子的母亲不久前因乳腺癌去世，这件事情对她打击极大，她不得不面对自己在医学上的身份——“乳腺癌患者直系亲属”。更令她沮丧的是，基因检测发现，她存在BRCA2基因突变，这是一个“致病突变”。 “BRCA1和BRCA2是重要的抑癌基因，其中任何一项突变都会引起基因的不稳定性增加。根据美国癌症协会最新一项研究显示，一般女性一生罹患乳腺癌的概率为12%，而BRCA1/2致病性基因突变的携带者到70岁乳腺癌风险则提高到50%-85%，卵巢癌的风险为11%-40%。”网上查询到的资料令郑慧担惊受怕。她想起来，多年前，安吉丽娜·朱莉做了预防性切除乳腺，也是因为存在BRCA基因突变。 郑慧目前还是医学意义上的健康人，没有患病，但是为了在乳腺癌来临前降低患癌的可能性，她想选择一种激进的做法。“吴教授，我在网上看到你做手术切口很小，重建做得也很好，您能帮我切除乳房并即刻重建吗？” 吴炅委婉地告诉她，预防性切乳在医学界存在争议，对患者有多少获益仍需要长期跟踪和评估。目前，国内绝大部分医生对预防性切除保持谨慎的态度。“你的身体状况完全正常，即使基因突变致病率高，但不代表真的会患病。现在乳腺癌早发现早治疗，预后很好，而预防性切除并不能100%阻止乳腺癌的发生；而且，预防性切除，即便接受重建，也有一定的手术并发症，根据以往的研究报道，手术以后因为感觉的减退，有些人的满意度并不高，进而影响到生活质量。我劝你再认真考虑一下，这种做法可以带来多少预防干预疾病的空间。” 其实，郑慧的家人也对她的这种执念不解，丈夫的观念更趋保守，“有病治病，没病为什么要做这么大的手术？” 吴炅认为，“朱莉效应”增加了一些女性想要切除乳腺的迫切性和盲目性。有了乳房重建手术后，她们似乎更大胆了。但是，临床上对于非乳癌患者是否实施切除手术有着非常严格的筛选标准。“你现在刚刚经过变故，还没有平静，作出的决定可能不成熟的。虽然医生可能对这类手术很有把握，但是手术也有潜在的局限性，千万不要草率……” 可见，面对乳腺癌这个“红颜杀手”，女性们已承受巨大的压力和恐惧，在吴炅领衔的这个乳房重建多学科门诊，为女性们提供了另一种可能。而“失而复得”的故事背后，依然还有更多遗憾、误解和偏见。 “比如，很多患者会担心重建手术会影响后续的治疗开展；另一方面，仍有很多乳腺癌患者在术前并不知道乳房重建这一选项，从而错失了重建的最佳时机。”吴炅说。 乳房重建在国际上已有非常成熟的临床规范指南。早期的患者，能保乳则保乳，并非所有患者都切了乳房去做重建。另有部分局部晚期患者，局部情况比较严重，或淋巴有转移，但身体远处其他地方没有转移的，就先做辅助治疗，肿瘤缩小了以后如果患者意愿强烈也可以做保乳或者重建。若肿瘤退缩不明显的患者则不建议做重建了。乳房假体不会增加乳腺癌的发病风险。乳腺癌患者接受乳房假体重建后发生局部复发和远处转移的比率和全乳切除术的患者是类似的。 乳房重建手术是一个复杂而漫长的过程，也需要专科护理团队加强病人的全过程管理和指导。乳腺外科浦东院区护士长管佳琴告诉记者，“现在乳腺癌病人越来越年轻化，而且经过规范治疗后生存期很长。治疗疾病只是第一步，我们更希望乳腺癌患者在医院接受治疗后，依然拥有自信的状态。”
