该研究于2021年5月18日发表在英国癌症杂志（British Journal of Cancer）。该荟萃分析主要收集前瞻性研究，研究了水果和蔬菜摄入与乳腺癌风险的关系，并首次区分并总结了不同膳食因素与不同乳腺癌亚组之间的关系。分析发现大量水果和蔬菜总摄入量可显著降低总体、绝经后、ER + / PR +和ER- / PR-乳腺癌风险。
研究背景
乳腺癌是全世界女性中最常见的癌症，也是与癌症相关死亡的主要原因之一。全球乳腺癌的发病率差异很大，可能反映了生活方式的差异。通过大规模的公共卫生措施和临床干预手段，辨别可改变的生活方式，可以降低乳腺癌的发病风险。
饮食组成是降低乳腺癌发病率的潜在因素之一。水果和蔬菜含有大量潜在的抗癌营养素和生物活性物质，可能可以降低患癌的风险。然而，已有的评估水果和蔬菜摄入量与患乳腺癌风险的流行病学研究，结论并不一致。此外，现有的前瞻性回顾研究更多地集中在绝经后乳腺癌而非绝经前。并且，乳腺癌是一种异质性疾病，有证据显示，雌激素受体阳性（ER+）者患肿瘤风险高于雌激素受体阴性（ER-）者；而与水果和蔬菜摄入相关的因素，在降低患癌风险时，在雌激素受体阴性（ER-）患者中效果更显著。
目前并没有某一篇荟萃分析整合相关内容，或提供水果和蔬菜的推荐摄入；同时也缺少针对女性亚组（绝经前和绝经后）和乳腺癌亚型（例如，ER+和孕激素受体[PR]阳性[ER + / PR +]和ER-和PR阴性[ER- / PR-]）分别评估的水果和蔬菜摄入在乳腺癌风险中的作用，且未对这些风险因素进行全面评估。
在这项研究中，研究者对总蔬果摄入量、水果摄入量和蔬菜摄入量与乳腺癌风险之间的相关性做了荟萃分析，并根据绝经状态、ER和PR进行分组分析。同时，本文还分析了果汁、黄色/橙色蔬菜、十字花科蔬菜、绿叶蔬菜和番茄摄入与患乳腺癌风险之间的关系。
研究方法
研究者系统地搜索了截至2020年11月的PubMed和EMBASE数据库中的前瞻性研究（见图1），这些研究均报告了水果和蔬菜的摄入量与乳腺癌的相关联。该荟萃分析采用了随机效应模型，计算了各暴露风险中摄入量最高组和最低组与乳腺癌发生率相关的相对风险（RRs）和95％置信区间（CIs）。
图1 研究选择流程图
研究结果
研究特点
此荟萃分析共囊括了25篇出版物，包含了18篇前瞻性研究，4篇队列内病例对照研究和1篇临床研究。
该分析针对乳腺癌风险和不同的暴露之间的关系分别做了分析，暴露风险包括：水果和蔬菜（果蔬）总摄入、水果摄入、蔬菜摄入、果汁、黄色/橙色蔬菜、十字花科类蔬菜、绿叶蔬菜和番茄。
荟萃回归分析表明，国家或地区、随访时间、能量摄入的调整、吸烟、良性乳腺疾病史、乳腺癌家族史、饮酒史或BMI和研究评分均不是各研究异质性的可能来源。
水果和蔬菜摄入量的计量单位是克/天，克/周，份量/天或克/1000g。
果蔬、水果、蔬菜摄入与总体、绝经前、绝经后乳腺癌风险
大量果蔬摄入与绝经前乳腺癌风险并无显著相关（最高组vs最低组RR为0.97, 95% CI=0.76–1.24），而显著地降低了绝经后乳腺癌的风险（最高组vs最低组RR = 0.88, 95% CI = 0.79–0.99）。
在水果摄入分析中，水果总摄入显著降低整体乳腺癌（最高组vs最低组R=0.93 ，95% CI = 0.88–0.99)和绝经后乳腺癌(最高组vs最低组RR=0.93，95%CI=0.87-0.99）风险。水果摄入与绝经前乳腺癌呈负相关（RR=0.92），但并无统计学意义（95%CI= 0.74–1.15）。
果汁摄入和乳腺癌风险呈显著正相关。当利用风险估计进行分析时，最高组vs最低组RR为1.04（95% CI = 1.01–1.07）；去除掉相关程度较低的研究，综合RR范围为1.03（95%CI=1.00-1.07）- 1.05（95%CI=1.00-1.11）。
剂量反应分析
就剂量而言，每天摄入200g的蔬菜水果可以使乳腺癌的风险降低3%（RR = 0.97, 95% CI = 0.94–1.00）；每天摄入200g的蔬菜可以使乳腺癌风险降低6% (RR = 0.94, 95% CI = 0.89–0.99)；每天摄入200g的水果可以使乳腺癌风险降低6% (RR = 0.94, 95% CI = 0.92–0.97)。
果蔬摄入和ER+/PR+和ER−/PR−乳腺癌
果蔬总摄入可以显著降低ER+/PR+（最高组vs最低组RR=0.89, 95% CI = 0.83–0.95）和ER−/PR−（ 最高组vs最低组RR = 0.74, 95% CI = 0.65–0.84）肿瘤的风险。
水果总摄入与两种乳腺癌风险均无显著相关性。尽管蔬菜摄入未被证实可以显著降低ER+/PR+型肿瘤风险（ 最高组vs最低组RR = 0.92, 95% CI = 0.80–1.07），但是蔬菜摄入与ER−/PR−型肿瘤呈显著负相关 ( 最高组vs最低组RR = 0.73, 95% CI = 0.64–0.83)。
蔬菜亚组摄入与整体乳腺癌风险
经分析，黄色/橙色蔬菜和十字花科蔬菜与整体乳腺癌风险的降低并无显著相关。同时，该分析也未观察到绿叶蔬菜或西红柿摄入与整体乳腺癌风险的关系。
研究讨论
果蔬摄入和水果摄入与整体乳腺癌风险呈现中等程度负相关。在剂量-反应分析中，水果摄入（每天200g）和蔬菜摄入（每天200g）均可显著降低乳腺癌风险。若考虑绝经状态，果蔬总摄入和水果摄入与绝经后女性的乳腺癌风险呈显著负相关。该研究还观察到，果蔬摄入与ER+/PR+和ER−/PR−乳腺癌降低均显著性相关，而蔬菜摄入仅与ER-/PR-乳腺癌风险呈显著负相关。大量果汁摄入会导致乳腺癌风险升高。对各蔬菜亚组（黄色/橙色蔬菜、十字花科蔬菜、绿叶蔬菜、西红柿）摄入进行分析，均未显著性降低乳腺癌风险。
与先前的荟萃分析结果一致，在囊括了最新的研究结果后，仍然观察到果蔬摄入和水果摄入与乳腺癌风险呈负相关。并且，在剂量-反应分析中，蔬菜摄入能显著降低乳腺癌风险；果汁摄入和总体乳腺癌风险呈现正相关。水果和蔬菜营养密度大，生物活性成分丰富，膳食纤维含量高且有多种抗癌特性物质。将多种蔬菜水果作为健康饮食模式的一部分，通过多种机制的协调作用，可能会有助于创造一个不利于肿瘤生长或进展的内部环境。
至少有两种机制可以解释为什么蔬菜摄入与ER-/PR-乳腺癌风险显著负相关而却对与ER+/PR+乳腺癌无显著联系。
ER+/PR+型乳腺癌已被证实与内源、外源性激素暴露风险的因素的增多有关，包括初潮早，初次生育晚，绝经晚，激素代替治疗和绝经后肥胖。因此，与ER-/PR-型乳腺癌相比较，ER+/PR+型乳腺癌对激素暴露更敏感。除此之外，在ER-乳腺癌中观察到表皮因子受体的出现过表达，进而诱导核因子B活化和细胞周期蛋白E（调控细胞周期）。而蔬菜中的植物化学物质和生物活性成分，可能通过下调表皮因子受体和细胞周期蛋白E来降低ER-乳腺癌风险。因此，比起ER+/PR+型乳腺癌，ER-/PR-型乳腺癌可能对蔬菜和水果中的抗癌活性成分的影响更敏感。此荟萃分析是当前第一个通过水果和蔬菜摄入来评估乳腺癌风险的分析研究，目前仍需更进一步的研究。
尽管水果摄入可能降低乳腺癌发病率，但该分析显示果汁摄入增多会增加患乳腺癌的风险。果汁内含有大量的游离糖，可能会导致体重增加及二型糖尿病；大量的果糖会引起胰岛素抵抗风险升高，进而引起炎症因子增多；同时，果汁中的膳食纤维含量低，而膳食纤维可能在降低体内循环性激素浓度方面发挥作用。上述因素均可能是果汁摄入导致乳腺癌风险升高的潜在机制。然而，果汁也是植物化学物质和生物活性物质的来源之一，存在潜在健康益处。进一步研究应将果汁的来源和种类进行区分（例如含有添加糖和鲜榨果汁）。
当按照绝经与否进行分类时，果蔬摄入与绝经前乳腺癌风险呈负相关，但并无统计学意义。这可能与绝经前乳腺癌研究数量较少有关，因此该结论统计学功效较弱。
总而言之，这项包含水果和蔬菜摄入的前瞻性研究的系统性综述和荟萃分析，为摄入大量水果和蔬菜预防乳腺癌提供了强有力的证据，包括整体乳腺癌、绝经后乳腺癌和ER+/PR+ ，ER−/PR−乳腺癌。该荟萃同时指出，摄入大量果汁可能会增加患乳腺癌风险，这与膳食指南中建议区分完整水果和果汁的推荐一致。这些发现为在健康饮食中增加水果和蔬菜摄入以减少患乳腺癌风险的推荐提供了支持，并为向公众提供健康膳食建议和临床指南提供了依据。
Farvid MS, Barnett JB, Spence ND. Fruit and vegetable consumption and incident breast cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective studies [published online ahead of print, 2021 May 18]. Br J Cancer. 2021;10.1038/s41416-021-01373-2. doi:10.1038/s41416-021-01373-2
