肺结节，恐怕是当今体检当中最让人纠结的一个小东西了。基本都是CT发现，尤其是一公分上下的，或明或暗，或半透明或实心儿，就像太空中一个外来星体，默默地呆在那里，让人始终揪着心。它到底是好是坏，会不会癌变，很难说清楚。 实在拿不准的，只能用时间来让它暴露。毕竟，人类还是更聪明。只要它沉不住气发生某些变化，就会被医生发现蛛丝马迹，斩于马下。 首都医科大学附属北京胸科医院胸外一科副主任医师杨志，跟我们分享了这样一个病例。这位女性患者自己也是医务工作者，53岁，六年前CT发现一个肺结节。刚发现的时候也确实拿不准，耐心地观察六年之后，一根小血管把这个结节的恶性本质暴露了。 这位患者是怎么发现的结节？ 杨志：体检发现。因为她本身就是从事医疗行业，所以对自身的健康比较关注，每年都会做体检。六年前发现了左上肺叶的一块微结节的病灶。结节旁边有一支血管，这是一个可疑的血管滋养支，不是很明显，比较淡。 就说有一根小血管跟这个结节连在一起？ 杨志：对，连在一起。大概0.8cm、0.9cm这个样子。 0.8cm、0.9cm，将近一公分了？ 杨志：最长径不到一公分。 这其实在结节里头算是相对小的了？ 杨志：对，应该叫微结节，算是最小的微结节，长径大概有0.9cm。 根据这个结节的形态，你们怎么判断它有没有问题呢？ 杨志：首先在影像上，这块局部的微结节并不能判断是肺癌，但是我们根据增强CT扫描，又发现形成了供应营养的血管，癌的可能性就增加了。 就是说它连着跟血管的危险性就比较大了？ 杨志：对，风险比较大。但是因为结节本身比较小，其实0.8cm、0.9cm这个体积的话，相对于肺内结节属于最早期的一个微结节，这种小于一公分的微结节，原则上是可以观察的。 那您建议她观察多长时间？ 杨志：我建议她一年之后再复查。 那病人自己有没有表达担心，这结节一年以后会不会变？ 杨志：也有担心。所以初期发现结节的话，如果病人也表示了比较明显的担心，那我们可以把检查周期缩短到半年，太近就不好了，就没有意义了，没有必要。另外病变的结节，是有一个变化的规律的，一般来说不会出现迅猛的增加。 那这位病人一年以后的情况呢？ 杨志：一年之后其实也没有特别大的变化，还是那个样子，所以她一直在观察，保持间隔一年观察一次的频率。 她后来观察到什么时候？ 杨志：观察到近期，近期是第6年的复查。第6年的复查图像我们发现异常了，病变比之前要变大了一些，而且颜色变深，密度增加。而且其中在血管进入的位置有一块稍白的部分，这说明有可能出现了浸润灶——浸润灶是癌细胞比较富集的位置，可能开始有往外的侵袭了。 就是癌细胞可能突破了原来“小球球”？ 杨志：它也在这个“球”之内。在这个“球”之内，癌细胞开始往外渗透，我们在病理学上叫微浸润——微浸润就是对周围的组织开始出现侵袭性成长了。如果出现了微浸润的情况，就说明癌细胞有可能在近期内出现非常大的发展，往外扩增，就有可能出现转移。 就是从影像上“稍白”的部分可以看出它向外侵袭了？ 杨志：对，这个地方比其他部分深一些，而且这只供养支血管比之前变粗了。供养支变粗了，肿瘤的内部又出现了实性灶，就说明癌的浸润性增强了。之前它可能是原位，它现在有可能变成在病理学上称作“微浸润性腺癌”的一种特殊的类型。影像上尽管不能确诊，但是我们长期经验还是高度怀疑的，必须警惕。 也就是这个结节有向外扩张的倾向，具备了恶性的特征？ 杨志：对，基本上恶性的可能性非常大了。而且在出现微浸润性病灶的时候，它可能会出现一个比较迅猛的增长期，加上有血管的供养，这种增长期，有可能出现癌细胞脱落，顺着血管就流到全身其他器官了，有转移的风险，起码转移到淋巴结的风险要增加。而肺内淋巴结转移的情况，和生存期是非常相关的。 我们在临床上判断一个结节肺内结节，主要是一公分为限：小于一公分、一公分到两公分、两公分到三公分、超过三公分分成不同限度。在小于三公分的情况下，尤其1~2公分甚至小到1公分的情况下，5年生存率在微浸润腺癌的病理类型算，接近100%。 就是手术以后可以治愈了？ 杨志：基本彻底治愈。而且我们所说的“5年生存率100%”是指无症状、无病患，是生活质量非常高的状态，因为相对来说体内无病。而且5年生存率高的话，后续的10年生存率、15年生存率都会非常高。 如果错过了这个时机，病变超过了一公分，或者达到两公分等等，它的5年生存率只能达到84%，降了很多，但是依然可以接受，84%也算相对较高的数字；如果再继续增加，达到2~3公分左右，这种情况只能达到60%多，65%左右，概率就非常低了。 60%多的生存率，是在用了各种治疗手段的情况下，化疗、放疗、靶向各种手段全用上，也不过是60%？ 杨志：对，全部用上。另外在早期其实也不是特别建议使用这么强的手段，比如说化疗、免疫治疗，现在方法很多，但是一般来说不会用于早期患者，一般来说都是，出现问题之后，比如复发、转移，出现进展了，我们再用这些比较强力的“拳头”或者是方式。但是即使用了这种强力的方式，这种2~3公分的结节5年生存率还是不如人意，可能只有60%多。 假设出现了比较大的大块，5公分左右，甚至于更严重的情况，那么5年生存率非常迅速地降到50%以下，只有40%多。 这个不到一公分肺结节的患者，后来你们是怎么治疗的？ 杨志：我们做微创手术把它切除了。做了个肺叶切除，淋巴结也清扫了，最终的病理报告提示微浸润性腺癌，跟我们术前影像判断的一样，而且淋巴结没有转移。这种情况对于她来说是非常好的，基本上就是5年生存率接近100%。 最后，杨志医生强调，这个患者6年前的结节就发现了细小的血管，并不能证明它就是恶性。良性肿瘤也可能有这样的现象。肺结节的处置，原则就是“不放过一个坏人，但也不能冤枉一个好人”，手术之前，尽量取得这个结节是恶性的证据，证据不明确，在确保安全的情况下，能不开刀就不开刀，尽量保全患者的健康肺。 肺结节手术，是个技术活儿，也是个良心活儿。
