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开篇明义,复旦肿瘤陈海泉教授:我们为什么要关注磨玻璃结节?

来源:中国医学论坛报今日肿瘤 2023-01-12

肺癌的发病率和死亡率稳居我国恶性肿瘤首位,肺癌筛查逐渐普及,临床对于肺结节诊疗的需要也日益显著,其中磨玻璃结节最为特殊,是诊疗的重点、难点。4Rk帝国网站管理系统

为解决磨玻璃结节诊疗困难,中国医学论坛报【领航计划·跟着国家队学常见疾病诊疗】活动特邀复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授团队,打造“磨玻璃结节通关手册”,手把手实用干货教学,2周通关!4Rk帝国网站管理系统

因地制宜,重视我国研究数据

我们做了关于磨玻璃结节处理的一系列研究呈现给大家。这个问题开始的由来是十几年前美国肺癌筛查计划告诉大家低剂量螺旋CT筛查不仅可以发现更多早期肺癌,更重要的是筛查使肺癌的死亡率下降了20%。自此,我们国内的大规模筛查,包括各个医院、体检部门等进行的筛查,都把低剂量螺旋CT检查作为一个重要的检查手段。4Rk帝国网站管理系统

在那以后,我们又进行了2项研究。首先,借助上海闵行区高危人群的数据,我们发现我国肺癌筛查结果与西方人筛查出的肺癌不同。在有吸烟史、男性、55岁以上的高危人群中筛查出的肺癌约有70%磨玻璃结节肺癌,这与西方人群筛查出的实性结节肺癌是不一样的。4Rk帝国网站管理系统

其次,在这项研究后我们团队又收集并分析了国内医院员工的体检数据,数据包括来自广东、上海、江苏、山东6家医院职工的体检数据,然后结合韩国国家医学中心的数据进行分析,我们发现在传统的非高危人群中(无吸烟史、青年、女性),筛查出的肺癌比例并不低。男性筛查出肺癌的概率为百分之一点几,而女性筛查出的比例占到百分之二点几。女性筛查出的肺癌有明显特点,这部分肺癌96%都是磨玻璃结节型的肺癌,这与西方人的肺癌筛查不同;并且在传统的非高危人群中,这种磨玻璃结节型的肺癌更加突出。4Rk帝国网站管理系统

此时,临床面临着重要问题:这种磨玻璃结节型的肺癌应该怎么筛查?发现以后应该怎么处理?术前怎么做、手术怎么做、术后怎么做?4Rk帝国网站管理系统

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从临床出发,惠及患者是最终目的

我们的研究都是受临床问题驱动,以结果为导向的临床研究,即我们所有的研究都来源临床问题,然后以良好结果为导向。在这样的原则下,我们进行了一系列研究。4Rk帝国网站管理系统

首先我们研究发现这部分患者的术前检查与传统实性结节肺癌不同,这部分患者大部分处于早期,不需要再做气管镜、PET-CT、骨扫描,如此相应的术前检查程序大大简化,不但节省了大量的医疗资源,更重要的是减少了患者的痛苦。4Rk帝国网站管理系统

21世纪初日本学者设计了一系列研究,比如日本临床肿瘤学组织(JCOG)0804研究,探索了楔形局部手术效果。随后,我们也发现这个问题,并借助患者数量众多的临床优势,实现了学科优势的转化。4Rk帝国网站管理系统

2016年,我们在《临床肿瘤学杂志》(JCO)上发表了一篇相关文章探究冰冻病理指导的亚肺叶切除效果。很多磨玻璃结节型的肺癌都是浸润前肺癌,比如原位癌或者微浸润癌。按照既往的指南建议,这部分患者仍然需要做标准的肺叶切除术+淋巴结清扫,但是其实对这部分患者而言,已经属于过度治疗。4Rk帝国网站管理系统

基于这些考虑,我们提出了冰冻病理指导的亚肺叶切除。我们为患者做肺叶局部切除,然后迅速将标本送到冰冻病理室,病理科10~20分钟后给出结果。根据冰冻病理结果,判断进一步治疗,如果患者是浸润前肺癌,经过局部切除的治疗就可以了,不需要清扫淋巴结,截至文章发出,这部分患者的5年生存率为100%。4Rk帝国网站管理系统

随后,我们将样本数增加到近2000人,到今年的10年随访结果显示,这部分患者10年不复发比例为100%。也就是经过简单的手术治疗,这部分患者就被治愈了。4Rk帝国网站管理系统

可见,并非标准肺叶切除或者全肺切除+纵隔淋巴结清扫才算根治性手术。对于早期肺癌患者而言,局部切术且不需要清扫淋巴结也是根治性的手术。面对传统手术的患者人群,临床上很难要求患者5年生存率有多高,但是研究中的这部分患者10年不复发的比例达到100%,可以说他们得到了彻底治愈4Rk帝国网站管理系统

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精准化治疗、个体化方案,手术策略3.0应运而生

 
针对研究中这部分患者,我们又进行了其他进一步研究。有些患者合并其他疾病,比如乳腺癌鼻咽癌、肠癌,甚至是不同阶段的肺癌等,这些合并的疾病都处于相对晚期,患者可能经历了不同的化疗方案治疗。我们着重观察了这部分患者经过化疗后磨玻璃结节时候受到影响。换言之,倘若今后没有其他治疗方法,化疗可以让这些患者获益吗?

通过观察发现,患者经过不同化疗方案治疗后,磨玻璃结节型肺癌没有任何改变。这部分肺癌在术后又经历了化疗,既没有出现肿瘤坏死和纤维化,也没有出现化疗引起的凋亡等改变,这说明,此类磨玻璃结节型肺癌是惰性的,对化疗并不敏感。4Rk帝国网站管理系统

近几年因为新冠病毒感染等原因,很多十几岁的青少年也进行了CT检查,这部分人群中也发现了以磨玻璃结节型肺癌为主的早期肺癌。4Rk帝国网站管理系统

这件事让我们联想到一些临床非常不愿意看到的悲剧,有的中年患者既往没有做过CT检查,一经发现就是中晚期肺癌。其实在很早之前患者可能就已经患有早期肺癌,然后这类惰性肺癌经过漫长的岁月,几年甚至十几年缓慢进展,最后成为进展期肺癌或者晚期肺癌。也就是说,这种磨玻璃结节型肺癌在早期惰性是很强的,自然病程非常长。4Rk帝国网站管理系统

这意味着留给我们处理的窗口期非常宽,但是我们还应该关注治愈的窗口期。在治疗的窗口期中,虽然到了Ⅱ期、Ⅲa期仍然可以手术,但是Ⅲa期术后预后比较差。即使我们团队报道的Ⅲa期术后患者5年生存率、10年生存率数据是史无前例的,但是还达不到满意程度。所以,我们应该在惰性肿瘤发展到进展期之前,寻找合适时间进行处理,因此我们提出了针对性的手术策略3.0原则。4Rk帝国网站管理系统

第一点,我们不能遇到磨玻璃结节就手术,贸然手术发现的良性结节比例会比较高,但是目前医学认知尚不能达到100%开出恶性结节,所以国际肺癌研究协会(IASLC)提出了要将良性结节手术的比例降低到15%以下。美国的肺癌筛查也因最初手术的良性结节比例接近25%,受到世界学者的诟病。4Rk帝国网站管理系统

总结我们团队从2010年到2019年这10年的数据发现,良性结节的手术比例在逐年下降,从最开始不到15%到10年平均只有8%左右,基本将总体良性结节的手术比例控制在10%以下,磨玻璃结节的良性手术比例控制在5%以下。4Rk帝国网站管理系统

第二点,术前准备、手术方式都不一样。惰性肺癌不能采用跟进展期相同的处理方法。4Rk帝国网站管理系统

第三点,对惰性肺癌的手术时机的把握也不同。既往发现肺癌都是力求迅速手术,越快越好;但是面对惰性肺癌,我们应该给予患者充分的准备时间。因为我们发现这部分患者都是家庭及社会的中坚力量,尽量不要因为这个手术的问题影响患者的人生轨迹和职业生涯。比如一些年轻人在婚前发现磨玻璃结节,如果此时手术可能会影响患者的生活;还有一些人在职场经过积累获得了很好的晋升机会,这时候进行手术的话就可能影响患者的职业生涯。4Rk帝国网站管理系统

通过分析一系列研究我们希望告诉大家,一方面,对于磨玻璃结节肺癌,既不能掉以轻心也不用过于担忧,因为磨玻璃结节肺癌留给大家的治愈时间窗比较宽,不要操之过急,否则可能增加一些不必要的手术;另一方面,对磨玻璃结节肺癌的随访方式不同,我们通过大宗病例研究说明,这部分患者5年不复发的比例是100%,到现在10年的数据不复发比例依然是100%。既往按照各项指南的建议,3年内每半年复查一次,3年以后每年复查一次,现在我们基本是术后做一次CT,如果患者肺部复张状况非常好,并且没有高危因素的话基本要求患者2~3年甚至一些年轻患者5年再来复查就可以。4Rk帝国网站管理系统

决定拉长随访间隔的原因是我们几乎没有观察到这部分患者5年内有出现复发或者转移的情况,10年的观察结果显示有约5%的患者会出现第二个病灶,但是这部分再生的肺癌依然以惰性为主。随访间隔拉长后患者在术后不必时刻考虑复查的问题,术后复查时间可以拉长到1年甚至5年,明显缓解患者的忧虑情绪。4Rk帝国网站管理系统

“低龄、低频”筛查策略,最大限度减轻患者负担

除了上面提到的区别,这部分患者的筛查也是不同的。如前所述,十几岁的青少年也可能发现磨玻璃结节型肺癌,体现了“低龄”的重要性。基于多项数据,我们提出了“低龄、低频”的筛查方法4Rk帝国网站管理系统

在之前的文章里,我们提出了30岁筛查,当时已经算是低龄了。现在有的年轻人因为各种原因做了CT检查,确定没有问题以后,在坚持健康生活方式的基础上,可以在5~10年后再次进行筛查,不需要像高危人群的筛查一样频繁。4Rk帝国网站管理系统

其实现在西方国家也对高危人群的筛查提出了质疑,新的观点认为不需要每年都进行筛查,每隔2年做一次也可以。在提出这个筛查策略的时候,因为缺乏大规模人群筛查数据,我们也进行了讨论。如果患者最初检查没有发现肺癌,次年检查有一个病灶,这个病灶仍然是惰性的,在3~5年以后,仍然处于早期阶段。如果是恶性病灶,即便每年都检查也难以挽救患者。综合考虑,我们对传统非高危人群提出了“低龄、低频”的筛查策略。4Rk帝国网站管理系统

 
通过一系列研究,我们从筛查策略改变、术前检查精简、手术方式精准化、术后随访个体化多方面进行了调整形成了一整套治疗策略,希望这个内容能够对大家有所帮助,也希望大家能够提出更多问题来督促我们的临床研究。
 
衷心期待咱们所有同道能够在磨玻璃结节的问题上做出更多、更好的研究,为世界贡献我们中国的智慧!

陈海泉教授4Rk帝国网站管理系统

陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新,在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术,减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围,形成了以器官微创为核心,整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。4Rk帝国网站管理系统

团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%,吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略;团队通过大规模人群筛查,发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主,将其定义为特殊的临床亚型,并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略;团队发明了一种筛查融合基因的新方法,在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型,并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱4Rk帝国网站管理系统

相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力,在《外科学年鉴》(Ann Surg)、《临床肿瘤学杂志》(JCO)、《胸肿瘤杂志》(JTO)、《胸心血管外科杂志》(JTCVS)、《癌细胞》(Cancer Cell)等杂志发表 SCI 论文230余篇,引用次数超过6200次,其中5篇为ESI高被引论文,17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南,受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评,被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”,树立了国际肺癌诊治的新标杆。4Rk帝国网站管理系统

 

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