俗话说，龙生九子各不相同。结直肠癌也是一样，发生在不同人、不同部位的恶性肿瘤，也有着不同的生物学特征。结直肠癌是一种先天遗传因素结合环境、饮食、生活习惯等多因素作用下的结果。T6j帝国网站管理系统
在名称上虽然都被称为“结直肠癌”，但是不同部位的肿瘤在内在的分子基因层面，会有巨大的差异。在临床上，经常会看到，同样的肿瘤，在不同的患者身上，表现出临床表现以及预后上显著的不同。临床上以脾曲为界，一般将结直肠癌分为“左半结肠癌”和“右半结肠癌”，二者在临床病理学特征及预后上存在显著差异，其治疗策略也存在显著的不同。
结直肠癌组织学上分为腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌3种。腺癌是最常见的类型，而粘液腺癌占不到10%的比例，印戒细胞癌的比例更低，占1%。其中，恶性程度最高的就是印戒细胞癌。黏液腺癌及印戒细胞癌多发生于右半结肠（占45%），较少见于左半结肠及直肠（占20%）；腺癌常转移至肝，黏液腺癌及印戒细胞癌更倾向转移至骨、腹膜及其他部位。在病理报告中，经常会看到，“中分化腺癌伴粘液腺癌”这种报告，这是因为肿瘤并不是均质的，有腺癌成分，也有粘液腺癌成分。从预后角度看，腺癌的预后最好，粘液腺癌较差，印戒细胞最差。并且粘液腺癌、印戒细胞癌很难从化疗中获益，是临床治疗的难点。
目前研究发现，结直肠癌的发生发展可归纳为3种表观遗传学不稳定性：（1）染色体不稳定性，80%~85%的结直肠癌发生与其有关，多发生在左半结肠和直肠，组织高分化、黏液性成分少。其中多种基因参与，如KRAS、PIK3CA癌基因的激活，APC、P53/ target=_blank class=infotextkey>P53等抑癌基因失活，使发生正常黏膜－腺瘤－癌的逐渐演变；（2）微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI），由于错配修复基因（mis-match repair,MMR）的缺陷导致，也可由体细胞突变造成，其在结直肠癌发生发展中占的比例最小（10%~15%），多发生在右半结肠，较少发生在直肠，多为黏液腺癌及印戒细胞癌，淋巴细胞浸润、组织分化差，染色体多为双倍体，参与的基因主要为MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 等；（3）CpG 岛甲基化表型（CpG island methylator phenotype，CIMP），其在结直肠癌的发生发展中占有较高的比例（约40%）。CIMP多发生在右半结肠，多见于女性，其组织分化差，有较多的BRAF突变，导致肿瘤对EGFR抑制剂拮抗。有多项研究发现，MSI与CIMP发生率密切相关。
以上这一段可能比较晦涩难懂。简而言之，不同部位的结直肠癌会显示出不同的基因类型。其中最需要关注的就是KRAS，BRAF和MSI。KRAS突变发生在40%的结直肠癌中，晚期结直肠癌中，KRAS发生突变的患者预后较差，而KRAS状态也是应用何种靶向药物的主要依据。而恶性度最高的是BRAF突变，虽然其发生率较低，约1%，但仅此一个基因突变，即可导致极差的预后，目前尚未有特别有效的药物来针对此基因，一般生存期在1年至1年半。MSI 状态即是最火爆的免疫治疗的有效标志物。
红肉中含有较高的饱和脂肪酸，食用过多会增加结直肠癌发病的风险，世界卫生组织国际癌症研究机构已将其纳入2A类致癌物清单中。饮食的变化可能是导致年轻结直肠癌发病率增加的潜在原因。
因此在诊断为结直肠癌后，精准治疗往往是建立在明确基因状态的前提下进行的，基因检测是必须的。
前面我们提到了“左半结肠”和“右半结肠”的差别。其实主要是基于肠管血供的来源差别，右半结肠主要来自于肠系膜上血管系统，左半结肠主要来自于肠系膜下血管系统。肠系膜静脉主要收集结肠的血流，然后回流至肝门静脉，所以结肠癌血行转移多见于肝，其次是肺、骨等其他部位。由于直肠下静脉直接回流至下腔静脉，所以直肠下段癌初发肺转移的概率较结肠高。
对于晚期结直肠癌，原发灶部位对预后的影响也是很明显的，原发灶位于左半结肠的肿瘤比右半结肠的平均生存期多9个月。
临床研究表明，结直肠癌不同原发部位对选择西妥昔单抗或贝伐珠单抗进行治疗有一定影响，左、右半结肠癌使用两种靶向药的疗效获益各不相同。右半结肠癌使用贝伐珠单抗较左半结肠癌使用明显改善生存，而左半结肠癌使用西妥昔单抗较右半结肠癌有更显著的获益。基于以上，原发肿瘤部位对治疗结肠癌决策的影响写入指南，西妥昔单抗只适合用于左半结肠癌或直肠癌并且RAS为野生型的患者。而右半结肠癌，即便是RAS野生型，也选择贝伐单抗。
综合以上，结直肠癌是一个异质性很强的肿瘤。临床中经常发现，即便肿瘤部位一样，基因状态一样，也仍会出现在对药物的反应性和预后方面巨大的差异，这表明，还有很多内在的机制还未被发现。未来，还会有更多的研究揭示结直肠癌的奥秘，也必将为结直肠癌的治疗提供新的思路和方法。
