在新桥医院普通外科门诊，来自外省的周先生一脸的愁苦地说着病情，他将一叠厚厚的病例和检查资料递给肖卫东副主任。 原来周先生因为反复便血两个月，经过肠镜、CT、核磁共振、活检等检查，确诊为低位直肠癌，肿块距离肛门仅有3厘米左右，有4厘米大，同时直肠影像检查提示局部分期较晚。 为什么不能既能手术切除肿瘤又能保留肛门，还不会影响其他器官功能呢？ 周先生搜索了大量资料，得知—— 1、手术切除又保留肛门。这个难度很大，即使保留了肛门，但术后患者生活质量下降很明显，容易出现泌尿生殖功能和排便功能障碍。 2、不手术切除。不切除，直肠肿瘤这个“炸弹”随时都可能爆炸扩散。 专家分析手术风险原因 普通外科肖卫东教授向患者周先生介绍，低位直肠癌手术难，是因为这部分直肠位于盆腔的狭小空间内，直肠周围密集分布着盆腔自主神经从，男性的直肠前方还与前列腺及精囊腺紧贴在一起，其间分布有泌尿生殖血管神经束，在手术时如稍有不慎便会损伤上述神经，造成排便和泌尿生殖功能暂时性异常甚至永久性功能障碍。虽然与传统手术相比，腹腔镜及机器人手术降低了发生直肠周围神经丛及邻近脏器损伤的可能性，但仍存在着较高的损伤神经风险。 避免神经损伤的最重要方法：术中精准辨认解剖层面，确立损伤最小的手术路线。 多学科会诊：存在保肛可能 通过影像、病理、放疗、化疗、消化内镜等多学科会诊全面分析和讨论，专家们认为，该患者为局部晚期低位直肠癌，但未见侵犯邻近脏器，也未发现远处转移，可通过规范的术前新辅助化疗，待肿瘤降级降期后进行根治性手术，存在保肛可能。 新辅助化疗4个周期后 周先生的直肠肿瘤比之前缩小了2/3，指肛检查在原来肿块部位只能摸到一个小小的硬结，这时多学科诊疗团队一致认为可以进行外科手术了！ 由于术前放化疗可造成直肠周围组织水肿，解剖层面不清，增大神经损伤风险，也增加了保肛难度。 如何克服不利因素，在术中尽可能避免副损伤，最大限度保护盆腔脏器功能将是这次手术的难题。 肖卫东教授率手术团队又再次分析了周先生的病历资料，查阅了国内外大量资料发现一项精准微创外科技术—— 立体定向数字手术导航系统： 该系统是将患者高清CT或磁共振影像数据进行3D重建后，通过与患者手术区域影像重叠，利用导航系统的近红外线跟踪手术器械，并将手术器械的位置在患者影像上以虚拟形式持续显示。该技术让外科医生一目了然的观察手术区域解剖结构及与手术器械位置关系，可用于实时监测手术进程、进行持续解剖定位、术前手术路径规划及模拟手术等，目前已逐步推广应用于颅脑立体定向手术及骨科手术，这也应该可以应用于胃肠肿瘤外科手术。 确定该技术是完全可施行后，专家们将周先生术前详细的盆腔影像学检查调取出来，上传至手术导航系统，然后进行模拟手术。 为了克服术中可能出现的问题，手术团队通过在手术体位调整、术前模拟定位、注册及器械适配等几个关键环节进行反复调适，敲定了最终手术步骤。 手术正式开始，首先由放射科的专家调整患者手术体位、定位注册、手术器械适配，通过导航系统显示：定位精度1.9mm，达到预期定位精度，可以进行腹腔镜手术。 在肖卫东教授的带领下，通过腹腔镜手术探查发现，在经过前期的新辅助治疗后肿瘤较前明显退缩，但与前列腺、精囊腺等周围脏器界限模糊。这时通过导航系统的显示屏幕看到，肖卫东副主任手中的腔镜器械也投影在手术区域的3D影像中，并随着器械移动进行着动态更新。 随着手术的持续推进，手术团队也不时对比查看着导航显示器和腔镜显示器两块屏幕，在导航系统的精准领导下，肿瘤成功被切除，手术顺利完成，由于术中实时影像导航的辅助，专家们顺利为其保留肛门。整个手术历时2个多小时。 术后，经过医护人员的精心治疗和护理，周先生1周后顺利出院，无术后并发症。术后一个月随访显示，其排便及排尿功能均未出现明显异常。 手术专家肖卫东教授说，由于相对颅脑、骨骼来讲腹腔内脏器相对位移大，质地柔软易变形，如何解决胃肠手术的定位精度问题仍存在着相当的难度。而直肠作为腹腔间位器官，在骨盆内的位置相对固定，手术团队通过在扫描、注册、体位及定位等多个环节进行优化，手术操作与手术影像之间有较好的定位重合精度，从手术和术后功能恢复方式也可观察到其良好效果。数字导航直肠手术有望作为手术导航技术在胃肠手术方面的一个突破口，也可能成为胃肠外科新技术下一步的重要发展方向。 与神经外科、骨科相比，当前国际上胃肠手术导航应用方面仍处于起步阶段，目前仅有极少数研究单位进行探索。 新桥医院普通外科主任杨桦教授表示 外科手术的发展方向就是精准、微创、智能化。手术导航技术作为当前外科尖端技术发展的一大成果，是精准外科的一大突破；立体定向数字手术导航系统的一大优势就是术者可实时查看手术部位周围的解剖与毗邻关系，持续优化手术路线，从而最大限度的避免副损伤，保证手术安全。切还是不切？
