结直肠癌发病率在逐年上升，转移和复发是结直肠癌死亡的主要原因。血液循环中的肿瘤细胞可能具有增生能力或转移潜能，循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）的检测为预测评估复发转移及疗效、肿瘤分期及个体化治疗提供了一个可靠手段，随着检测技术的不断优化发展，将为临床提供更好的支持。 尽管实体肿瘤能够脱落数以百万计的肿瘤细胞进入血液，但所检测到的肿瘤细胞却寥寥无几。因为大部分的肿瘤细胞在循环过程中发生凋亡或很快被血液中的 NK 细胞、单核细胞、巨噬细胞及中性粒细胞所杀伤吞噬。恶性肿瘤细胞为获得运动性和侵袭性，会丢失某些上皮细胞的表型，包括形态、表面抗原、基因表达等，并获得某些间充质细胞的表型，这就是EMT。 有研究表明，CTC多个基因的表达改变与结直肠癌细胞的转移迁徙有关，如 TSPAN8、CD44v6、CD151的下调，具有很强的细胞毒性和噬菌性的钙网蛋白的下调，以及过度表达 CD47 的无免疫表型。已有研究证明，骨髓中的 CD47阳性 CTC与肿瘤的复发有关。发生基因表达改变的 CTC 能够避开免疫细胞的细胞毒性及吞噬。 多数恶性肿瘤细胞在脱离原发病灶的过程中发生 EMT。关于 EMT 发生的机制，有研究报道能诱发EMT转换的信号可以通过蛋白磷酸化机制，如TGF-β信号通路导致的 PAR6A蛋白磷酸化，破坏紧密连接和桥粒连接。还可以通过抑制某些蛋白的表达水平，如 ZEB1 抑制血小板亲和蛋白 3 来诱发 EMT 转换。细胞外基质的重构也能触发 EMT过程。CTC cluster是指 3个或 3个以上的 CTC聚集在一起形成的肿瘤细胞聚合体。CTC cluster 与间质细胞表型密切相关，并且高比例的间质细胞表型 CTC 与化疗耐药有关。研究显示 CTC cluster比单个肿瘤细胞具有更强的转移潜能。Aceto等研究指出，外周血检出 CTC cluster的患者较仅检出单个 CTC患者转移风险高23～50倍。 早期结直肠癌（Ⅰ期和Ⅱ期）通过根治性的外科手术治愈率可达 70%。在Ⅰ期和Ⅱ期结直肠癌术后腹腔灌洗液中传播肿瘤细胞阳性者的预后明显较差。Ⅲ期肿瘤患者中 CTC阳性者有较短的无病生存期（disease-free survival，DFS），并且 CTC的检测可以作为Ⅲ期的 f分层分期的依据。进展期结直肠癌，随着分期的增高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的阳性 CTC 细胞检测率越来越高。在非转移性结直肠癌患者中，检测到的 CTC 平均数目随着肿瘤的 T 分级、N 分级、肿瘤大小、分化程度的恶性升高而增加，而与患者的性别、年龄、CEA水平及大体类型无关。 CTC检测能否作为结直肠癌患者的预后指标，一项应用 5个收索引擎、汇集 1847例结直肠癌患者的Meta分析给出答案。应用细胞搜索系统检测外周血的 CTC 能够有效地评估结直肠癌患者的预后，外周血 CTCs的存在与患者的总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）有明确的相关性。在早期结直肠癌患者中，CTC检测与患者的预后关系尚未完全阐明，但在进展期患者中，尤其是Ⅲ期及转移性结直肠癌患者中，检测的CTC 数目是一个独立预后因素，3 个或 3 个以上的CTC/7.5 mL比3个以下的有较短的PFS和OS。 在转移性结直肠癌患者，检测 CTC 更有意义。因为 CTC 的分子特征尤其在细胞黏附、EMT 方面更能比原发肿瘤细胞提示远处转移的迹象。有报道应用磁珠、荧光分离技术（MACS和 FACS）及 RT-qPCR 方法检测结直肠癌肝转移患者冷冻术前及术后1、7、30 d的外周血 CTC数值，冷冻的术后 CTC数值明显下降，与 CTC相关的 CEA、Ep-CAM、CK18和 CK19随时间推移也明显下降，这种方法检测 CTC 对冷冻术的疗效评估及进展期结直肠癌的预后判定有一定价值。CTC的检测，为结直肠癌个体化治疗提供一个相对可靠的依据。 接受化疗的进展期结直肠癌患者可以通过表达CK20和存活素的CTC检测，有效地预测患者的OS。结直肠癌根治术后，通常 CTC水平会下降，但若仍较高水平或继续增加者，则确定提示肿瘤会复发转移，警示要优化该患者的治疗方案。对于 RAS-BRAF野生型的进展期化疗难治患者，应用西妥昔单抗、帕尼单抗三线治疗期间，治疗早期（2～4 周）CTC 阳性的患者，比 CTC 阴性者其 PFS 明显缩短；治疗期间的CTC变化与 OS及 PFS明显相关。通过对比结直肠癌患者治疗前后的CTC变化，可以判断其治疗效果。 01CTC
02 检测CTC在结直肠癌临床中的意义
CTC的检测有助于肿瘤的分期
CTC作为结直肠癌的一个独立预后因素
个体化治疗的依据
治疗效果的评价
