一文读懂弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗

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一文读懂弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗

来源：悦来越好086关爱之家 2023-09-19

大B细胞淋巴瘤淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的类型，在我国约占35%～50%^[1]。fwZ帝国网站管理系统

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弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种侵袭性较强的淋巴瘤，一旦发现就需要及时的治疗。但经过正规的诊断和治疗，目前约60%的患者可以治愈，5年生存率可以达到80%-90%的水平。fwZ帝国网站管理系统

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弥漫大B细胞淋巴瘤初治一线治疗方案^[1、2]

在利妥昔单抗问世之前，传统CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)是弥漫大B的一线治疗。利妥昔单抗的应用，患者的疗效和长期存活率得到明显改善，R-CHOP方案（即利妥昔单抗+CHOP方案）是弥漫大B淋巴瘤的标准治疗方案。随着诊断技术的提升，针对不同的生物基因表达谱，临床上对一些特殊部位的DLBCL加入了R-CHOP+X的方案进行精准治疗，如来那度胺联合R-CHOP方案、BTK抑制剂联合R-CHOP方案等。

50%～60%的患者通过R-CHOP治疗可以达到临床治愈。临床治愈主要是指治疗之后检测不到癌细胞，用医学术语来说，叫做“完全缓解”，另一方面完全缓解之后没有再复发也认为是临床治愈。

目前中国CSCO淋巴瘤指南推荐的一线治疗选择[3]：

在治疗前，医生需要进行全面的检查，了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况，进行分期明确疾病现在的状态。国际预后指数(IPI)是判断预后好不好，制定最佳治疗方案时主要参考因素。预后不良因素包括：年龄>60岁、病变为Ⅲ／Ⅳ期、LDH>正常值上限、ECOG体能状态评分≥2及结外侵犯部位≥2处。低危组(0～1分)、低中危组(2分)、高中危组(3分)、高危组(4-5分)，分数越高越高危，总生存时间也越短。

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复发、难治患者的治疗选择

由于DLBCL 疾病本身侵袭性程度较高，约30%～50%患者最终会出现难治或复发；ESMO指南指出大于30%的患者将会出现疾病复发。随着近年治疗上的发展，一些高危的、难治复发的、状态不太好的患者，仍有机会走向治愈。

复发难治DLBCL主要治疗原则，一是选择与CHOP无交叉耐药的药物即二线方案化疗；二是评估患者体能状态，通常剂量高于一线治疗方案；三是开始治疗前需评估患者是否能够移植，如患者具备移植条件且达CR或者PR则行造血干细胞移植；如不具备移植条件或者治疗后仍为SD或PD，则进入临床试验或行最佳支持治疗。

2020年CSCO淋巴瘤指南中针对复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤对新BTK抑制剂和新药临床试验给予了更多的重视，具体推荐如下：

早些年复发难治的DLBCL，一般选择如GDP、DHAP、ICE方案等进行治疗，但现在有了更多比化疗更加安全的无化疗方案，所以临床上会尝试加用这些药物，如BTK抑制剂、免疫调节剂等，以期更好的疗效与更高的安全性。具体的药物选择，与患者的疾病亚型密切相关，如BTK抑制剂在BCR通路中，是针对MCD亚型的，即MYD88和CD79B共突变。MCD亚型占到整个DLBCL人群近1/4的比例，如中枢淋巴瘤、睾丸淋巴瘤等，这两个突变对BTK抑制剂高度敏感，有效率就高。由此可见，对于复发难治的患者，病理和相关基因检测尤其重要。

另外，指南在复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤中也提及了PD-1单抗等药物、CAR-T细胞治疗。近年来CAR-T 免疫疗法也获得很大关注，研究显示CAR-T治疗能够让40%～50%的复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤患者获得长期的无病生存和获益。

弥漫大B细胞淋巴瘤治疗新展望fwZ帝国网站管理系统

现在关于弥漫大B细胞淋巴瘤的新药研发和临床试验不断涌现，靶向药、免疫治疗方案在淋巴瘤治疗中发挥着越发重要的价值，很多临床试验取得了非常好的疗效。尤其是靶向药物BTK抑制剂的加入，使复发难治弥漫大B治疗方案可以从高强度的化疗转变为大部分患者能够接受的较低剂量化疗，甚至有些类型可以单独使用BTK靶向药物，有望为弥漫大B提供更安全有效的治疗方案。

2015年Wilson等报告的临床研究显示，应用伊布替尼治疗DLBCL，客观缓解率可达25%。新一代BTK抑制剂泽布替尼在安全性和疗效上更好，2017年AU003研究报告泽布替尼治疗DLBCL客观缓解率达31%，疗效比伊布替尼更好，相信未来会为弥漫性大B细胞淋巴瘤患者带来更多的选择和获益。

2019年美国Westin教授分享了一项研究，对于初治DLBCL患者，首次采用利妥昔单抗、来那度胺和伊布替尼（RLI）联合化疗治疗，结果显示临床缓解率CCR最高达到100%，这给弥漫大B细胞淋巴瘤无化疗治疗方案带来了希望。

目前还有很多正在尝试靶向药物联合化疗方案的临床研究，如 HDAC抑制剂，VEGFR及其激酶抑制剂 , BCL-2抑制剂以及各种单抗等等。

我们要有信心，治疗的手段日新月异，会有越多越多的“武器”支持大家，让更多DLBCL患者迎来长期治愈。