为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，自2008年制定的《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》后续进行了多次修订，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，修订后的2020版《指南》汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果，内容详尽，可操作性强。本文将对结直肠癌肝转移的诊断与随访进行详细介绍。 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%~90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶完全切除［或可以达到“无疾病证据(no evidence of disease，NED)”状态］患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达 30%~57%。有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和改善5年生存率。 同时性肝转移(synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移(metachronous liver metastases)。 图1 结直肠癌确诊时肝转移的诊断 对已确诊结直肠癌的患者，除血清癌胚抗原CEA、糖类抗原19-9(CA19-9)等肿瘤标志物检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像检查以筛查及诊断肝脏转移瘤。对于超声或CT影像高度怀疑、但不能确诊的患者，可加行血清甲胎蛋白(AFP)、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查(1a类证据，A级推荐)，临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用(2a类证据，B级推荐)。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能；对可疑的肝脏结节可行术中超声检查，必要时考虑同步切除或术中活检(3a类证据，B级推荐)。 结直肠癌根治术后，应对患者定期随访；了解有无肝转移的发生。 1．每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年，5年后每年1次。 2．每3~6个月检测1次血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。 3．Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸/腹/盆腔增强CT扫描，共3~5年(1b类证据，A级推荐)，以后每1~2年1次。对于超声或CT影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者，应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程中保持影像检查方法的一致性。PET-CT扫描不作为常规推荐。 4．术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；如无异常则推荐术后第3年复查，以后每5年1次。如果患者发病年龄小于50岁或确诊Lynch综合征，则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检查的患者，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查(1a类证据，A级推荐)。 结直肠癌肝转移灶达到NED后，对患者也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。 1．根据术前肿瘤标志物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标志物，以后第3~5年内每6个月随访1次(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。 2．术后2年内每3~6个月进行1次胸/腹/盆腔增强CT扫描。进行临床重大决策时建议MRI平扫及增强扫描，必要时给予肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。以后每6~12个月进行1次，共5年(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。不推荐常规PET-CT扫描。 3．其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。 1. RAS 检测：推荐所有结直肠癌肝转移的患者均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子的检测。RAS基因是否突变不仅具有预后意义，更是预测抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)治疗有效性的重要生物学标记物(1a 类证据，A 级推荐)。 2. BRAF检测：推荐结直肠癌肝转移患者进行V600E突变检测；作为预后的评估指标(1b 类证据，A级推荐)以及疗效预测因子，以指导治疗方案选择。 3. 错配修复基因(MMR)/微卫星不稳定性(MSI)检测：推荐结直肠癌患者均进行检测(2b类证据，B级推荐)；以便更精准地制定治疗策略。采用PCR方法比较肿瘤组织与正常组织中微卫星序列长度的差异检测微卫星状态，是MSI检测的金标准。免疫组化检测MMR蛋白表达(包括MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)，因简便快捷已成为目前最常用的检测方式，可达到与PCR检测90%~95%以上的一致率。 4. UGT1A1检测：UGT1A1基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险(2b类证据，B级推荐)。 5. HER2检测：在标准治疗失败的转移性结直肠癌患者中抗HER2治疗逐渐受到重视，建议转移性结直肠癌患者进行HER2检测；为晚期患者后线治疗的临床决策提供依据。 6. 其他：二代测序(NGS)检测肿瘤突变负荷(TMB)、程序性死亡-配体1(PD-L1)、神经营养因子受体酪氨酸激酶(NTRK)融合基因等，均可作为潜在的预测免疫治疗或靶向药物治疗疗效的生物标志物。 结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别。对于无法获取肿瘤组织进行检测时，可考虑液态活检技术。 参考文献： 中国医师协会外科医师分会，中华医学会外科分会胃肠外科学组，中华医学会外科分会结直肠外科学组, 等. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 (V2020) [J].中华胃肠外科杂志, 2021, 24(01): 1-13. 结直肠癌肝转移的定义
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
结直肠癌根治术后肝转移的监测
结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访
结直肠癌及肝转移的相关基因检测
